Alimentación al seno materno y alergias

El que la alimentación al seno materno proteja contra el desarrollo de enfermedades alérgicas ha sido sujeto de estudio y debate por 75 años. Con el renacimiento de la alimentación al seno que comenzó en la década de los 1970s, varios estudios reportaron menores riesgos de eccema atópico (dermatitis atópica), asma, fiebre del heno y pruebas cutáneas de alergia positivas en niños alimentados al seno, o equivalentemente, mayores riesgos en infantes alimentados con leche de vaca o fórmulas a base de soya. Muchos de estos estudios reportaron un mayor grado de protección con una alimentación al seno más exclusiva y/o más prolongada y varios encontraron mayores efectos en niños con tendencia a atopía, usualmente definida por un miembro familiar en primer grado (madre, padre o hermanos) con una o más enfermedades atópicas. Algunos estudios, sin embargo, no han mostrado reducción en el riesgo o aun un incremento de riesgo con la alimentación al seno.

Temas metodológicos

Los desafíos metodológicos son inevitables cuando se diseña, analiza e interpreta estudios observacionales de resultados de salud en relación a la alimentación infantil. Aunque algunos de estos desafíos son genéricos, surgen varios temas metodológicos particulares cuando se estudia una enfermedad atópica. Por ejemplo, la deficiente clasificación de la alimentación del infante basándose en diferentes grados o duraciones de alimentación al seno es común de todos los estudios que asocian los resultados de salud con la alimentación del infante, pero es mucho más problemático para la enfermedad atópica, debido a que es difícil hipotetizar el grado de exclusividad o duración que puede ser necesaria para proporcionar un efecto protector. Por un lado, aun una pequeña cantidad de antígeno de proteína ajena como el de las proteínas de leche de vaca o de la soya podría teóricamente sensibilizar a un infante hacia dichos antígenos. Por otro lado, la relación entre el desarrollo de enfermedad alérgica y la sensibilización a la leche de vaca, la soya o a otros antígenos ajenos contenidos en las fórmulas de infantes, permanece incierta. El papel de la tolerancia inmunológica, en donde la introducción temprana de antígenos en dosis suficientes reduce la hipersensibilidad a los mismos antígenos posteriormente durante la infancia y la niñez, complica aún más la interpretación de un efecto gradado (respuesta a la dosis).

Otro tema metodológico concierne al diagnóstico de las condiciones atópicas mismas. Como la mayoría de los pediatras y médicos familiares saben, no cada niño que se rasca tiene dermatitis atópica, ni cada niño que estornuda tiene asma o cada niño que estornuda tiene fiebre del heno. La sangre, la función pulmonar y otras pruebas no pueden establecer definitivamente un diagnóstico de estas enfermedades alérgicas atópicas. Este problema resulta en la heterogeneidad en los fenotipos representados por los infantes clasificados como poseedores de enfermedades atópicas entre los varios estudios realizados en el pasado. Adicionalmente, el potencial para el diagnóstico sesgado es considerable en estudios prospectivos (cohorte) en los cuales el médico que realiza el diagnóstico está al tanto de la historia de alimentación del infante. Los estudios retrospectivos (caso-control) no son inmunes tampoco a este problema, debido a que el conocimiento de la presencia o ausencia de enfermedad alérgica puede influenciar (aún inconscientemente) la comprobación de la historia de alimentación del infante.

Varios estudios tempranos han reportado modificación del efecto, mayores o menores efectos protectores de la alimentación al seno en infantes en riesgo alto versus bajo de enfermedad atópica (basándose en la historia familiar). Si esto es cierto, los efectos de la alimentación de infantes en los estudios restringidos a niños en alto riesgo de enfermedad pueden dar resultados diferentes de aquellos correspondientes a estudios en los cuales niños en bajo riesgo, o una mezcla de niños en alto y bajo riesgo, son incluidos.

Un tema metodológico final e importante es el sesgo de publicación, la presentación preferente y la aceptación de artículos con hallazgos ‘positivos’, como son reportes de mayor riesgo en niños a quienes se alimentó con fórmula. Simplemente no hay manera de saber cuantos estudios negativos nunca fueron enviados a publicación o fueron rechazados a pesar de presentaciones repetidas por parte de los autores. Este potencial para publicar hallazgos positivos llevará inevitablemente a un sesgo inherente en la base de evidencia publicada.

Muchos de estos temas metodológicos podrían teóricamente ser superados a través del uso de un diseño de pruebas aleatorizadas controladas. Sin embargo, no es factible y probablemente no ético aleatorizar a las madres y a sus infantes a una alimentación al seno versus artificial, o simplemente a duraciones diferentes o grados de alimentación al seno materno. Por otro lado, la aleatoriedad de una intervención de promoción de la alimentación al seno es tanto factible como ética. Las pruebas clínicas tratando de influir en el inicio de la alimentación al seno versus alimentación con fórmula son algo menos factible, debido a que la selección inicial de alimentación por parte de la madre es usualmente realizada antes del nacimiento y algunas veces aún antes del embarazo. Adicionalmente, dicha selección está influenciada por muchas personas, incluyendo los padres de la futura madre, otros familiares, los parientes políticos, el compañero, los amigos y los profesionales de la salud.

La implementación de una prueba aleatorizada controlada de una intervención para promover la exclusividad y duración de la alimentación al seno, más que el inicio de la misma, es mucho más práctica. Si la intervención es exitosa en incrementar la exclusividad y la duración de la alimentación al seno y rinde dos grupos (experimental y control) con duraciones y grados de alimentación al seno substancialmente diferentes, el análisis de la intención para tratar (de acuerdo al grupo aleatorizado, más que a la alimentación recibida actualmente), combinado con un tamaño de muestra grande, debería permitir una valoración rigurosa del efecto de las diferencias en la exclusividad y duración de la alimentación al seno en los resultados de enfermedades atópicas. Esta es la estrategia que se sugiere en las pruebas de intervención actuales, como la Prueba de Intervención de Promoción de la Alimentación al Seno (PROBIT, por sus siglas en inglés).

Dermatitis atópica

Una revisión sistemática y meta análisis de estudios de cohorte (prospectivo) realizado en 2001, y que fue revisada en 2007 mostró una reducción de riesgo grande y estadísticamente significativa en dermatitis atópica con la alimentación exclusiva al seno materno (EBF, por sus siglas en inglés) por 3 meses o más. La reducción en el riesgo fue más pronunciada en niños con una historia familiar positiva en primer grado de enfermedad atópica que en aquellos no restringidos a una historia familiar positiva. Los impresionantes resultados en los niños en alto riesgo posiblemente estuvieron sesgados, sin embargo, por la inclusión de tres estudios que reportaron incremento en riesgos grandes y estadísticamente significativos en los infantes alimentados artificialmente y cuyo trabajo ha estado nublado por sospechas de fabricación de datos.

Los métodos detallados de PROBIT han sido reportados previamente. Es una prueba agrupada aleatorizada de una intervención de promoción de alimentación al seno, modelada en la Iniciativa Hospital Amigable para el Bebé de la Organización Mundial de la Salud y el Fondo Internacional de Emergencia para Niños de las Naciones Unidas, la cual fue desarrollada para promover y apoyar la alimentación al seno materno, particularmente entre madres que han elegido iniciar dicho modo de alimentación para sus hijos. Las unidades (grupos) de aleatoriedad fueron hospitales de maternidad y una policlínica afiliada (clínica de pacientes externos en donde los niños reciben seguimiento de prevención y enfermedad) para cada hospital, con doble aleatoriedad basada tanto en una tabla de número aleatorio como en el lanzamiento de una moneda. Los hospitales maternidad y policlínicas control continuaron las prácticas y políticas en efecto al tiempo de la aleatorización. Incluyendo más de 17 mil madres e infantes sanos alimentados al seno de 31 hospitales/policlínicas durante su estadía postparto después de por lo menos 37 semanas de gestación, los infantes fueron seguidos hasta los 12 meses de edad. Las erupciones fueron clasificadas como dermatitis atópica si duraron al menos 2 semanas o reaparecieron después de desaparecer por lo menos durante 1 semana, provocaban comezón y aparecían en la cara y/o superficies extensoras de brazos y/o piernas. Las erupciones que cumplieron el criterio ocurrieron en 3.3% de los infantes en el grupo experimental versus en el 6.3% de aquellos en el grupo control. De manera sorprendente, se encontró un efecto protector contra erupciones que no cumplían el criterio de dermatitis atópica (9.9% versus 13.5% del grupo control), sugiriendo que muchas de estas erupciones pueden también haber sido atópicas. Un seguimiento posterior a los niños de esta prueba a la edad de 6.5 años, un cuestionario respondido por los padres no indicó una diferencia significativa en los niños de ambos grupos a la mencionada edad, lo que podría deberse a la metodología aplicada, que difirió de la aplicada por pediatras en la primera fase de la prueba (hasta los 12 meses de edad).

Asma

Se ha reportado un efecto protector de EBF por 3 o más meses contra la presencia de asma en la niñez. Una vez más, el efecto parece mayor en los niños con una historia familiar positiva que en aquellos sin dicha historia.

Como con el meta análisis de estudios en dermatitis atópica, los resultados para asma en niños con una historia familiar positiva pueden haber estado sesgados por la inclusión de un estudio del cual existen sospechas de ser sesgado en base a datos fabricados. Una actualización del meta análisis, que excluyó el estudio sospechoso, pero incluyo varios estudios más recientes, no presentaron una odds ratio (OR, cuya traducción es discutida y por tanto se incluye el término en inglés) resumen significativa, asociada con EBF por 3 o más meses.

En PROBIT, el diagnóstico de asma estuvo basado en el cuestionario del Estudio Internacional de Asma y Alergias en la Niñez (ISAAC, por sus siglas en inglés), administrado en el seguimiento a los 6.5 años. Los resultados no sugirieron un efecto protector de la alimentación al seno contra el asma.

Rinitis alérgica

Un meta análisis de estudios concernientes al efecto de EBF por 3 meses o más y el riesgo subsecuente de rinitis alérgica (fiebre del heno), reportó solamente un pequeño número de estudios dedicados al tema. Se encontró un efecto protector no significativo. De hecho, el efecto pareció ser más fuerte en niños no seleccionados que en aquellos con una historia familiar positiva. En PROBIT, el cuestionario aplicado no mostró reducción en el grupo de intervención.

Pruebas cutáneas de alérgeno positivas

No se han encontrado revisiones sistemáticas o meta análisis asociados a estudios de sensibilización atópica, basados en hipersensibilidad observada a la administración cutánea de alérgenos comunes. En el seguimiento a los 6.5 años en PROBIT, se realizaron pruebas de alergia intradérmica (SPT, por sus siglas en inglés) a 5 antígenos inhalables, incluyendo a solución salina como control negativo e histamina como control positivo. El criterio para un resultado positivo fue una reacción de verdugón o roncha ≥ 3 mm o una reacción de enrojecimiento ≥ 10 mm. Resultados positivos en SPT fueron observados ligeramente más frecuentemente en el grupo experimental que en el grupo control, aunque ninguno de los OR ajustados estuvo cerca de alcanzar significancia estadística.

Alergias alimentarias

Relativamente pocos estudios han examinado el efecto de la alimentación al seno en la alergia alimentaria, y no hay revisiones sistemáticas o meta análisis a este respecto. Los estudios han empleado definiciones variables de alergia alimentaria, con frecuencia basados en reportes de los padres y raramente en pruebas cutáneas de hipersensibilidad a antígeno o desafíos y no desafíos doble ciego con el alimento específico para el cual el sujeto reporta ser alérgico. A pesar de reportes de desarrollo de alergia a la leche de vaca después de ser dados de alta en infantes alimentados casi exclusivamente al seno quienes recibieron fórmula basada en leche de vaca durante los primeros días de vida, los estudios controlados no han demostrado incremento en los riesgos de alergias a la leche de vaca o a otros alimentos en infantes alimentados con fórmula o en aquellos alimentados al seno por duraciones más cortas o en grados menores. Un estudio australiano reciente con un seguimiento a largo plazo reportó un riesgo significativamente menor de alergia alimentaria a la edad de 7 años en infantes alimentados exclusivamente al seno por los primeros 3 meses de vida, pero un riesgo significativamente mayor a los 14 años de edad.

En conclusión, tanto los meta análisis como las pruebas de intervención bien diseñadas sugieren un fuerte efecto protector de la alimentación al seno de manera prolongada y exclusiva (por lo menos durante 3 meses) en la reducción del riesgo de dermatitis atópica, al menos durante la infancia. La evidencia de más débil, sin embargo, para otras enfermedades atópicas, incluyendo asma, rinitis alérgica, pruebas cutáneas de alérgeno positivas y alergias alimentarias.

Los estudios futuros deberán examinar otros efectos ambientales, incluyendo la exposición a hongos y a otros contaminantes ambientales de interior y exterior. Dada alguna sugestión de modificación de efecto (efectos protectores más fuertes de la alimentación al seno en niños en mayor riesgo de enfermedad atópica, basado en una historia familiar positiva en primer grado), los estudios en las interacciones gen-ambiente deberán valorar el grado en el cual las influencias nutricionales (incluyendo micronutrimentos específicos) y ambientales interaccionan con polimorfismos genéticos específicos de alto riesgo para afectar el riesgo de resultados alérgicos. Los estudios futuros deberán tratar de refinar y subclasificar los fenotipos atópicos para explorar los efectos de la alimentación infantil y otras influencias nutricionales y ambientales cuando se asocian a fenotipos más homogéneos basados en análisis modernos y profundos de marcadores genéticos, epigenéticos y proteómicos en un intento por comprender mejor las rutas y mecanismos metabólicos subyacentes en el desarrollo de las enfermedades alérgicas.