Existe evidencia convincente de estudios epidemiológicos que muestra que la obesidad incrementa el riesgo de varios tipos de cáncer, y para los sitios más comunes de cáncer los estimados del tamaño del efecto son razonablemente precisos. La información aquí presentada está basada en reportes recientes de grupos de expertos, junto con los resultados de meta análisis y grandes estudios prospectivos.
La asociación entre sobrepeso/obesidad y cáncer fue evaluada por la Agencia Internacional para la Investigación en Cáncer (IARC, por sus siglas en inglés) en 2002. Este grupo de trabajo concluyó que el sobrepeso y la obesidad definitivamente incrementar el riesgo de cánceres de esófago (adenocarcinoma), colon, seno (postmenopáusico), endometrio y riñón. Una valoración más reciente por el Fondo Mundial para la Investigación en Cáncer (WCRF, por sus siglas en inglés) ha confirmado el efecto del sobrepeso y la obesidad en estos sitios de cáncer y también considera que la evidencia de un efecto adverso en el cáncer de páncreas es convincente.
Cáncer esofágico
Adenocarcinoma del esófago
La obesidad incrementa el riesgo de adenocarcinoma pero no del carcinoma de célula escamosa del esófago. Los riesgos relativos para adenocarcinoma del esófago para un incremento de 10 Kg/m2 en el índice de masa corporal (BMI, por sus siglas en inglés) se ha reportado como 2.31 entre hombres y 2.28 entre mujeres en un meta análisis de 2008. Aproximadamente el 40% de los adenocarcinomas del esófago en el Reino Unido puede ser atribuido a sobrepeso y obesidad, con resultados similares en otros países.
El mecanismo por el cual la obesidad incrementa el riesgo de adenocarcinoma del esófago no se comprende del todo, pero probablemente involucra un incremento en la prevalencia de reflujo ácido crónico desde el estómago hacia el esófago, lo que daña el epitelio esofágico.
Carcinoma de célula escamosa del esófago
Para el carcinoma de célula escamosa del esófago, los estudios observacionales han reportado que el riesgo es menor en sujetos obesos que en sujetos delgados; por ejemplo, los riesgos relativos para un incremento de 10 Kg/m2 en BMI son de 0.50 y 0.32 en hombres y mujeres, respectivamente. El carcinoma de célula escamosa del esófago está fuertemente relacionado con el fumar y el consumo de alcohol. Los investigadores del Estudio en un Millón de Mujeres (MWS, por sus siglas en inglés) concluyeron que el confundidor residual por el fumar y el alcohol no puede explicar fácilmente la asociación inversa, pero es posible que la asociación inversa sea el resultado de una pérdida de peso varios años antes del diagnóstico entre sujetos con enfermedad preclínica.
Cáncer colorrectal
Para cánceres del colon y el recto existe fuerte evidencia de que la relación entre obesidad y riesgo difiere entre hombres y mujeres. En hombres, el meta análisis de 2008 reporta riesgos relativos para un incremento de 10 Kg/m2 en el BMI de 1.54 para el cáncer de colon y 1.19 para el cáncer de recto. Adicionalmente, existen diferencias fuertemente significativas en estas asociaciones entre hombres y mujeres (P<0.0001 para el cáncer de colon y P=0.003 para el cáncer rectal). Es también claro que el incremento en el riesgo es mayor para el cáncer de colon que para el cáncer de recto. Además, entre mujeres el efecto de la obesidad puede ser mayor entre las premenopáusicas; en el MWS el incremento en el riesgo de cáncer colorrectal asociado con un incremento de 10 Kg/m2 en el BMI es de 1.61 (95% con intervalo de confianza –IC- 1.05, 2.48) entre mujeres premenopáusicas pero 0.99 (95% IC 0.88, 1.12) entre mujeres postmenopáusicas.
Entre hombres en varios países desarrollados, el sobrepeso y la obesidad son responsables del 22% de cáncer de color y el 9% del cáncer de recto. Entre mujeres, el sobrepeso y la obesidad son responsables por aproximadamente 8% del cáncer de colon, sin un efecto definitivo en los cánceres de recto.
Los mecanismos biológicos por los cuales la obesidad incrementa el riesgo de cáncer colorrectal no se comprenden del todo. Los posibles mecanismos son que los niveles relativamente altos de insulina en circulación asociados con la obesidad contribuyen a un incremento en la división celular en el colon o que los relativamente bajos niveles de adiponectina asociados con la obesidad permiten un incremento en la angiogénesis. Dado que el efecto de la obesidad varía entre hombres y mujeres, las hormonas sexuales pueden estar también involucradas.
Cáncer pancreático
La evidencia de asociación entre el sobrepeso/obesidad y el riesgo de cáncer de páncreas tiene algunas inconsistencias. La valoración de IARC en 2002 no incluye el cáncer de páncreas entre los cánceres causados por obesidad, pero la valoración del WCRF en 2007 fue capaz de considerar más estudios y concluye que la evidencia en convincente. El meta análisis de 2008 no muestra una asociación significativa entre hombres, mientras que entre mujeres hay un riesgo relativo de 1.25 para un incremento de 10 Kg/m2 en el BMI; sin embargo, las diferencias en asociaciones entre hombres y mujeres no son en sí mismas significativas. Entre mujeres, el riesgo atribuible a sobrepeso y obesidad en los países desarrollados es aproximadamente del 11%.
El mecanismo para el efecto de la obesidad en el riesgo de cáncer de páncreas no se comprende del todo. La diabetes mellitus está asociada con un incremento en el riesgo de cáncer pancreático y la obesidad es una causa importante de diabetes, pero no está claro si la diabetes contribuye a la causa del cáncer pancreático o si los cambios a largo plazo en el páncreas son precedentes tanto de la diabetes como del cáncer.
Cáncer de seno
Mujeres postmenopáusicas
La obesidad incrementa el riesgo de cáncer de seno en mujeres postmenopáusicas. Esta relación es fuerte entre mujeres que no utilizan terapia de reemplazo de hormonas, pero no es evidente entre mujeres que utilizan dicha terapia. Los investigadores del MWS reportan un riesgo relativo de 1.40 para un incremento de 10 Kg/m2 en BMI entre mujeres postmenopáusicas que nunca han usado terapia de reemplazo de hormonas. Aproximadamente el 16% de los cánceres de seno entre mujeres postmenopáusicas en los países desarrollados que no utilizan terapia de hormonas es atribuible al sobrepeso y la obesidad.
El incremento en el riesgo de cáncer de seno asociado con la obesidad entre mujeres postmenopáusicas es probablemente mediado por estrógenos. En las mujeres postmenopáusicas, la fuente principal de estrógenos en circulación es la conversión de andrógenos por la enzima aromatasa, la cual está presente en el tejido adiposo. Las mujeres postmenopáusicas obesas tienen concentraciones de estradiol en circulación de más del doble de aquellas en mujeres postmenopáusicas delgadas y los análisis prospectivos de concentraciones de estrógeno en circulación y el riesgo de cáncer de seno han mostrado que el incremento en el riesgo observado con la obesidad puede ser completamente explicado por el incremento en las concentraciones de estradiol. La obesidad también causa una reducción en las concentraciones en circulación de globulina ligadora de hormonas sexuales, llevando a un incremento en el proporción de estradiol que está libre para dejar la circulación.
Mujeres premenopáusicas
La obesidad está asociada con una reducción en el riesgo de cáncer de seno entre mujeres premenopáusicas. Los investigadores del MWS reportan un riesgo relativo de 0.86 para un incremento de 10 Kg/m2 en el BMI entre mujeres premenopáusicas y los resultados del meta análisis de 2008 son casi idénticos.
La razón para la asociación inversa entre la obesidad y el riesgo de cáncer de seno entre mujeres premenopáusicas se entiende pobremente. Existe alguna evidencia de que la obesidad lleva con frecuencia a ciclos menstruales anovulares, lo que puede reducir el riesgo de cáncer de seno como resultado de una menor exposición a la progesterona, pero otros mecanismos podrían estar involucrados. Debe notarse que la obesidad en las mujeres premenopáusicas puede llevar a la obesidad en el resto de la vida y por lo tanto a un eventual incremento en el riesgo de cáncer de seno.
Cáncer endometrial
La obesidad causa un gran incremento en el riesgo de cáncer de endometrio. El MWS reporta un riesgo relativo para un incremento de 10 Kg/m2 en el BMI, con ajusto completo para factores confundidores potenciales, incluyendo la historia reproductiva, de 2.89. Los análisis subdivididos por estatus menopáusico en el reclutamiento muestran un riesgo relativo de 1.77 entre mujeres premenopáusicas y de 3.98 entre mujeres postmenopáusicas, y esta diferencia en el tamaño de los riesgos es significativa (P=0.0001). Aproximadamente el 46% de los cánceres endometriales entre mujeres postmenopáusicas en los países desarrollados pueden ser atribuidos al sobrepeso y la obesidad.
Como con el cáncer de seno, el efecto de la obesidad en las mujeres postmenopáusicas en el riesgo de cáncer endometrial está probablemente mediado por el incremento en las concentraciones séricas de estradiol y la reducción en las concentraciones séricas de globulina ligadora de hormonas sexuales; en las mujeres premenopáusicas el mecanismo puede involucrar un incremento en la incidencia de anovulación y la consecuente exposición incrementada a estradiol sin oposición por progesterona.
Cáncer de riñón
El sobrepeso y la obesidad incrementan substancialmente el riesgo de cáncer de riñón. El meta análisis de 2008 estima incrementos en el riesgo por incremento de 10 Kg/m2 en BMI de 1.54 y 1.80 en hombres y mujeres, respectivamente. Aproximadamente un 25% de los cánceres de riñón en los países desarrollados puede ser atribuible al sobrepeso y la obesidad (22% en hombres y 27% en mujeres). A pesar de la bien establecida asociación, el mecanismo biológico se desconoce casi por completo. La elevada presión arterial está fuertemente asociada con la obesidad y es un factor de riesgo para el cáncer de riñón, pero la evidencia sugiere que estos factores pueden tener efectos independientes en el riesgo de dicho cáncer.
Otros cánceres
El meta análisis de 2008 reporta asociaciones significativas entre la obesidad y riesgos incrementados de cánceres de vesícula biliar (en mujeres), melanoma maligno (en hombres), tiroides, linfoma de no-Hodgkin, mieloma múltiple y leucemia. El MWS también reporta un incremento significativo en el riesgo de cáncer ovárico asociado con obesidad.
Los estudios observacionales muestran que el riesgo de cáncer de pulmón es relativamente elevado entre individuos con un BMI bajo, pero estos hallazgos pueden ser el resultado de confundidor residual por fumar y una causalidad inversa. La obesidad tiene poco o nulo efecto en el riesgo de cáncer de estómago o cáncer de próstata.
Algunos estudios han examinado la asociación entre la obesidad y el riesgo de cualquier tipo de cáncer. Dos estudios de cohorte muy grandes proporcionan información interesante. Entre 360 mil hombres suecos en la industria de la construcción, el riesgo relativo en los hombres obesos comparados con los hombres con peso normal para cualquier tipo de cáncer es de 1.10. En el MWS en el Reino Unido, el riesgo relativo para cualquier tipo de cáncer (excepto el cáncer de piel no melanoma) asociado con un incremento de 10 Kg/m2 en el BMI es de 1.12. Se considera que los riesgos atribuibles para todos los cánceres en los países desarrollados son de 5% entre hombres y 6% entre mujeres.
La clara evidencia de que el sobrepeso y la obesidad incrementan el riesgo de varios tipos de cáncer implica que la pérdida de peso debería, al menos en algún grado, revertir el efecto. Existe alguna evidencia epidemiológica para apoyar esta noción; por ejemplo, el Estudio de Salud en Enfermeras (NHS, por sus siglas en inglés) ha mostrado que las mujeres que pierden peso después de la menopausia están en menor riesgo de cáncer de seno que las mujeres que mantienen su peso. A nivel de población, existe muy poca evidencia de que el reducir la obesidad lleve a tasas reducidas de cáncer, debido en buena medida a la falta de estrategias de salud pública para reducir la obesidad. Existe alguna evidencia de estudios clínicos recientes de que los procedimientos quirúrgicos que causan una pérdida substancial de peso entre pacientes mórbidamente obesos están asociados con una reducción en el riesgo de cáncer.
Se requieren más datos sobre las posibles asociaciones entre sobrepeso/obesidad y el riesgo de tipos menos comunes de cáncer. Existe también la necesidad de explorar a fondo la importancia de la obesidad en diferentes rangos de edad en la relación al riesgo durante la vida de desarrollar cáncer y para comprender mejor si la distribución de grasa corporal es importante así como el grado de adiposidad.
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