Valoración bioquímica del estatus de proteínas

Las proteínas son el principal grupo de compuestos en los que se basa la estructura y función del cuerpo humano. A diferencia de los combustibles principales, carbohidratos y lípidos, no se almacena en una forma no funcional. En este contexto, una ganancia o pérdida de proteína representa una ganancia o pérdida equivalente de función, por lo que la valoración del estado de proteínas en un paciente es sumamente importante.

Valorar el estatus de proteínas puede realizarse mediante el uso de datos antropométricos, bioquímicos, clínicos y dietarios. Aunque cada uno de estos enfoques tiene fortalezas y limitaciones, los métodos bioquímicos tienen el potencial de ser los más objetivos y cuantitativos.

La valoración bioquímica del estatus de proteínas ha sido típicamente realizada desde la perspectiva del modelo de 2 compartimientos: la evaluación de la proteína somática y el estatus de proteínas viscerales. Las proteínas somáticas del cuerpo humano se encuentran dentro del músculo esquelético. Las proteínas viscerales pueden ser vistas como las consistentes en proteínas dentro de los órganos (hígado, riñones, páncreas, corazón, etc.) y los granulocitos y linfocitos, así como las proteínas en suero. Las pozas somática y visceral contienen las proteínas metabólicamente disponibles (conocidas como masa celular corporal), las cuales pueden ser utilizadas, cuando es necesario, para cubrir las diversas necesidades corporales. Las pozas de proteínas somática y visceral comprenden cerca del 75% y 25% de la masa celular corporal, respectivamente. En conjunto, comprenden entre el 30% y el 50% de la proteína corporal total. El resto de las proteínas corporales se encuentran primariamente en la piel y el tejido conectivo (matriz ósea, cartílago, tendones y ligamentos) y no es fácilmente intercambiable con las pozas de proteínas somática y visceral.

La división de las proteínas corporales en estos dos compartimientos es algo arbitraria y artificial. Aunque el compartimiento somático es homogéneo, la poza de proteína visceral está compuesta de cientos de diferentes proteínas que poseen múltiples papeles tanto estructurales como funcionales.

Aunque la proteína no está considerada un tema de salud pública entre la población general de los países desarrollados, la desnutrición proteínico-energética (PEM, por sus siglas en inglés), puede ser el resultado de ciertas enfermedades y es claramente una preocupación en muchos países en vías de desarrollo. La PEM puede ser vista en personas con cáncer y con el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (AIDS, por sus siglas en inglés), niños que no se desarrollan adecuadamente y en las personas indigentes o en extrema pobreza.

Debido a su alta prevalencia y relación con la mortalidad infantil y en el deterioro del crecimiento físico, la PEM es considerada la enfermedad nutricional más importante en los países en vías de desarrollo. También es de preocupación en los países desarrollados; de acuerdo a algunos reportes, la PEM ha sido observada en casi la mitad de los pacientes hospitalizados en alas médicas y quirúrgicas en los Estados Unidos. En estudios recientes, la prevalencia de PEM está entre 30% y 40% entre los pacientes con fracturas de cadera, pacientes sometidos a cirugía torácica por cáncer de pulmón, pacientes que reciben diálisis peritoneal ambulatoria así como en niños y adolescentes con artritis reumatoide juvenil.

La valoración del estatus de proteínas es central para la prevención, diagnóstico y tratamiento de PEM. Las causas de PEM pueden ser primarias (ingesta inadecuada de alimento) o secundaria (otras enfermedades que derivan en ingesta insuficiente de alimento, inadecuada absorción o utilización de nutrimentos, incremento en los requerimientos de nutrimentos o incremento en las pérdidas de nutrimentos). Las necesidades de proteína y energía en las personas hospitalizadas pueden ser 2 o más veces que aquellas de las personas sanas, como resultado del hipermetabolismo que acompaña al trauma, la infección, quemaduras y la recuperación quirúrgica. La PEM puede resultar en kwashiorkor (principalmente una deficiencia de proteínas), marasmo (predominantemente una deficiencia de energía) o kwashiorkor marasmático (una combinación de déficit crónico de energía y deficiencia crónica o aguda de proteínas).

La densitometría, el potasio corporal total y el nitrógeno corporal total sobresales como métodos relativamente precisos y exactos para valorar el estatus de proteínas, pero tienen aplicación clínica limitada debido a su costo, disponibilidad limitada y problemas con la tolerancia del paciente. El nitrógeno corporal total, medido por análisis de activación de neutrones, y el potasio corporal total. medido por conteo de potasio 40 o por análisis de activación de neutrones, son limitados por el costo de los procedimientos y la disponibilidad del equipo. El peso corporal es un indicador fácilmente obtenido de las reservas de energía y proteína; sin embargo, debe ser interpretado cuidadosamente debido a que no puede distinguir entre la masa grasa y la masa magra, además de que las pérdidas de músculo esquelético y tejido adiposo pueden ser enmascaradas por la retención de agua resultante del edema y la ascitis. El índice creatinina-altura (también llamado creatinina-talla o creatinina-estatura) es también adecuado para el ambiente clínico, pero tiene precisión y exactitud limitadas. El uso de circunferencia de músculo de brazo y el área de músculo de brazo son otros 2 enfoques para valorar el estatus de proteína somática.

Más que depender de un solo indicador, una combinación de mediciones puede producir un cuadro más completo del estatus de proteína. La selección de enfoques depende de los métodos disponibles en una instalación en particular. Los datos bioquímicos del estado nutricio (también llamado estado nutricional) constituye solo parte de la información necesaria para cuantificar apropiadamente el agotamiento nutrimental y la PEM. También son necesarios datos sobre la ingesta dietaria, mediciones antropométricas pertinentes y hallazgos clínicos.

Excreción de creatinina e índice creatinina-altura (creatinina-talla o creatinina-estatura)

Una prueba bioquímica empleada algunas veces para estimar la masa muscular corporal es la excreción urinaria de creatinina en 24 horas. La creatinina, un producto del músculo esquelético, es excretada en una proporción relativamente constante a la masa de músculo en el cuerpo. Es fácilmente medida en un laboratorio clínico.

La prueba se realiza con un espécimen de 5 ml de orina colectada en 24 horas, mediante espectrofotometría. Los valores de referencia, calculados mediante fórmulas, son:

Algunas consideraciones adicionales por las que se realiza esta prueba son: 1) determinar el grado de daño en nefronas (también llamados nefrones) en la enfermedad renal conocida (al menos el 50% se pierde antes de que los valores disminuyan); 2) determinar la función renal antes de administrar medicamentos nefrotóxicos; 3) evaluar la exactitud de una recolección de orina de 24 horas, basándose en el nivel constante de excreción de creatinina; 4) evaluar la función glomerular y 5) monitorear la efectividad de un tratamiento en la enfermedad renal.

Los medicamentos que pueden incrementar los niveles de creatinina en orina incluyen el ácido ascórbico, cefoxitina, cefalotina, corticoesteroides, fluoximesterona, levodopa, metandrostenolona, metotrexato, metildopa, nitrofuranos (incluyendo nitrofurazona), oximetolona, fenolftaleína y prednisona.

Los medicamentos que pueden incrementar la liberación de creatinina en orina incluyen enalapril, anticonceptivos orales, prednisona y ramipril.

Los medicamentos que pueden disminuir los niveles de creatinina en orina incluyen los esteroides anabólicos, andrógenos, captopril y tiazidas.

Los medicamentos que pueden disminuir la liberación de creatinina en orina incluyen ácido acetilsalicílico, anfotericina B, carbenoxolona, clortalidona, cimetidina, cisplatino, ciclosporina, guancidina, ibuprofeno, indometacina, mitomicina, oxifenbutazona, paromicina, probenecid (coadministrado con digoxina) y tiazidas.

Las cetonas excesivas en orina pueden causar valores falsamente disminuidos. Una técnica inadecuada para recolectar el espécimen de 24 horas puede invalidar los resultados de la prueba. El no refrigerar el espécimen a lo largo de la recolección del espécimen permite la descomposición de la creatinina, causando valores falsamente disminuidos. Adicionalmente, el consumo de grandes cantidades de carnes, el ejercicio excesivo y el estrés deben ser evitados por 24 horas antes de la prueba (aunque los protocolos cambian entre instituciones); el no seguir las restricciones dietarias antes del procedimiento puede obligar a cancelar o repetir el mismo.

La masa magra corporal puede ser estimada comparando la excreción urinaria de creatinina en 24 horas con un estándar basado en la estatura o de valores de referencia de 23 mg/Kg y 18 mg/Kg de peso corporal recomendado para hombres y mujeres, respectivamente.

Otro enfoque es utilizar el índice creatinina-altura (CHI, por sus siglas en inglés), una relación de la excreción urinaria de creatinina en 24 horas del pacientes y la excreción esperada de un adulto de referencia del mismo sexo y estatura. El CHI es expresado por la fórmula:

CHI =       creatinina urinaria 24 horas (mg) x 100       
creatinina urinaria 24 horas esperada (mg)

Los valores esperados de creatinina urinaria en 24 horas, de referencia, son los siguientes y deben ser empleados de acuerdo al género y estatura (talla) del paciente:

El coeficiente de creatinina para hombres es 23 mg/Kg de peso corporal recomendado.

El coeficiente de creatinina para mujeres es 18 mg/Kg de peso corporal recomendado

El CHI es expresado como un porcentaje del valor esperado. Un CHI de 60% a 80% se considera con indicador de un agotamiento leve de proteína; valores del 40% al 59% reflejan agotamiento moderado de proteína; y un valor por debajo de 40% representa un agotamiento severo.

Una preocupación importante cuando se realiza una prueba que requiere una muestra de orina de 24 horas es obtener una muestra completa de orina recolectada durante un periodo exacto de 24 horas. El valor de las mediciones del estatus de proteína basados en las mediciones de creatinina urinaria puede ser comprometido por el efecto de la dieta en los niveles urinarios de creatinina, la variabilidad en la excreción de creatinina y el uso de tablas altura-peso para determinar la excreción esperada de creatinina basada en género y estatura.

3-metilhistidina

La medición de la excreción urinaria de 3-metilhistidina es otro enfoque potencial para valorar la masa muscular. La 3-metilhistidina es un aminoácido encontrado en actina y miosina, las proteínas contráctiles del músculo. Este es un aminoácido derivado, está formado por la adición de grupos metilo a histidina presente en actina y miosina después de que estas proteínas contráctiles son sintetizadas. Cuando estas proteínas son catabolizadas, se libera 3-metilhistidina; no es reutilizada para la síntesis de proteínas, sino que es excretada cuantitativamente en la orina. Asumiendo que la síntesis y degradación de proteína muscular están balanceadas durante periodos estacionarios, la 3-metilhistidina debería ser proporcional a la masa muscular, aunque la variabilidad intraindividual se ha reportado en el rango del 10% al 20%.

Está sujeta a muchos de los mismos problemas de valoración de la excreción urinaria de creatinina y los valores pueden ser afectados por una variedad de factores, entre los que se encuentran edad, género, madurez, estatus hormonal, grado de aptitud física, ejercicio intenso reciente, lesiones y enfermedad. También parece existir una poza significativa de 3-metilhistidina afuera del músculo esquelético, complicando más su uso como un índice de degradación de proteína de músculo esquelético. Hay varias investigaciones en curso que podrían confirmar este tema, pero es dudoso que este método se convierta, al menos por un tiempo, en una técnica rutinaria de valoración bioquímica.

La principal ventaja de utilizar la 3-metilhistidina como medida de la degradación proteica muscular es que no requiere biopsias musculares o aminoácidos marcados ni analizar diferencias arteriovenosas.

La 3-metilhistidina se determina por cromatografía de aminoácidos, que es un método complejo y lento que se utiliza generalmente en investigación.

Los valores normales en niños están en el rango de 42 a 135 μmol/dl y en los adultos están en el rango de 64 a 320 μmol/dl.

Los sujetos deben permanecer en ayuno de carnes durante el periodo de medición. Las recolecciones de orina de 24 horas (aunque algunos protocolos indican la preferencia por recolectar orina durante 72 horas) deben ser precisamente en tiempo y completas. Además, los valores están mal estandarizados y varían con la edad, maduración, estatus hormonal, actividad física y estado nutricio.

Balance de nitrógeno

Se dice que una persona está en balance de nitrógeno cuando la cantidad de nitrógeno consumido como proteína equivale a la cantidad excretada por el cuerpo. El balance de nitrógeno es el estado esperado en un adulto saludable. Sucede cuando la tasa de síntesis de proteína, o anabolismo, equivale a la tasa de degradación de proteína, o catabolismo. El balance positivo de nitrógeno ocurre cuando la ingesta de nitrógeno excede la pérdida de nitrógeno y es vista en períodos de anabolismo tales como la niñez o en la recuperación de trauma, cirugía o enfermedad. El balance negativo de nitrógeno ocurre cuando las pérdidas de nitrógeno exceden la ingestión de nitrógeno y puede resultar de la ingesta insuficiente de proteínas en la dieta, estados catabólicos (por ejemplo septicemia, trauma, cirugía y cáncer), o durante períodos de pérdida excesiva de proteína (como resultado de quemaduras o de ciertas enfermedades gastrointestinales y renales caracterizadas por una pérdida inusual de proteína). El soporte nutricional puede ayudar a que un paciente regrese a un balance positivo de nitrógeno o al menos prevenir las pérdidas severas de reservas de energía y proteína corporal.

Los estudios de balance de nitrógeno involucran mediciones por 24 horas de la ingesta de proteína y un estimado de las pérdidas de nitrógeno en el cuerpo, empleando la siguiente fórmula:

Balance de nitrógeno = (PRO/6.25) – UUN – 4

En donde PRO = ingesta de proteína (g/24 horas) y UUN = nitrógeno de urea en orina (g/24 horas).

La ingesta de proteína, medida por métodos de valoración dietaria, es dividida por 6.25 para llegar a un estimado de ingestión de nitrógeno. La pérdida de nitrógeno es generalmente estimada mediante la medición de nitrógeno de urea en orina (el cual constituye 85%-90% del nitrógeno en la orina) y la adición de una constante (en este caso 4.0 g) para dar cuenta de las pérdidas de nitrógeno en la piel, las heces, el drenaje de heridas, nitrógeno no de urea, etc., las cuales no pueden ser medidas fácilmente.

Los problemas asociados con la medición de la ingesta de proteína y la excreción de proteína limitan la utilidad de este enfoque. Por ejemplo, es difícil dar cuenta de las pérdidas inusualmente elevadas de nitrógeno no de urea vistas en algunos pacientes con quemaduras, diarrea, vómito o drenaje de fístula. En dichos casos, este enfoque para calcular el balance de nitrógeno no pueden dar resultados exactos.

Proteínas en suero

Las concentraciones de proteínas en suero pueden ser útiles para valorar el estatus de proteínas, en la determinación de si un paciente está en riesgo de experimentar complicaciones médicas y para evaluar la respuesta de un paciente al soporte nutricional. Las proteínas en suero de interés primario en la valoración nutricional son: albúmina, transferrina, prealbúmina, proteína ligadura de retinol (RBP, por sus siglas en inglés), factor de crecimiento tipo insulina 1 (IGF-1, por sus siglas en inglés) y fibronectina). En la mayoría de los casos su medición es simple y exacta. El uso de mediciones séricas de proteínas está basado en el supuesto de que los decrementos en las concentraciones en suero son debidas a una menor producción en el hígado (sitio primario de síntesis). Esto se considera una consecuencia de un abastecimiento limitado de aminoácidos a partir de los cuales son sintetizadas las proteínas en suero o a un decremento en la capacidad del hígado para sintetizar dichas proteínas. El grado en el cual el estatus nutricional o la función hepática afectan las concentraciones séricas de proteínas no puede ser determinado siempre. Varios factores, además de una ingesta inadecuada de proteínas, afectan las concentraciones de proteínas en suero.

Albúmina

La más familiar y abundante de las proteínas séricas, así como la más fácilmente disponible clínicamente, es la albúmina. Se ha demostrado que el nivel sérico de albúmina es un indicador del estatus de proteínas agotadas así como de una disminución en la ingesta dietaria de proteína. Medida en el curso de varias semanas, se correlaciona con otras medidas del estatus de proteína (por ejemplo, medidas de inmunocompetencia) así como con la respuesta a una reposición de proteínas. Las bajas concentraciones de albúmina en suero están asociadas con un incremento en morbilidad y mortalidad en pacientes hospitalizados. A pesar de estas correlaciones, el valor de la albúmina como un indicador del estatus de proteína es limitado por varios factores; su vida media relativamente larga (14-21 días) y poza corporal de gran tamaño (4-5 g/Kg de peso corporal) hacen que los niveles en suero respondan lentamente al cambio nutricional, haciéndola un pobre indicador de un agotamiento o reposición tempranos de proteína.

El nivel de albúmina en suero es determinado por varios factores:

La tasa de síntesis. La biosíntesis disminuye por carencia de proteínas dietarias, estrés fisiológico, enfermedad hepática, hipotiroidismo y la presencia de niveles excesivos de cortisol en suero.

Su distribución en el cuerpo. Normalmente, del 30% al 40% de la albúmina corporal se encuentra en los vasos sanguíneos y linfáticos (espacio intravascular) con el remanente en los tejidos magros afuera de dichos vasos (espacio extravascular), especialmente en la piel. Luego de una cirugía o por daño térmico, la albúmina cambia del espacio intravascular al espacio extravascular, con la concomitante caída en los niveles de albúmina en suero. En la semi-hambruna, la albúmina cambia del espacio extravascular al espacio intravascular.

La tasa a la que es catabolizada. La tasa catabólica disminuye en la semi-hambruna y el hipometabolismo, mientras que se incrementa por estrés fisiológico, hipermetabolismo, síndrome de Cushing y en algunos tumores malignos.

Pérdidas anormales del cuerpo. Las causas de pérdidas anormales incluyen quemaduras térmicas, síndrome nefrótico y enteropatías con pérdida de proteína.

Estatus alterado de fluido. Los niveles disminuyen cuando el volumen sanguíneo se incrementa por causas como falla cardiaca congestiva, sobrecarga de fluidos y falla renal. La deshidratación disminuye el volumen de sangre y resulta en un incremento en los niveles de albúmina.

Aproximadamente el 60% de la albúmina corporal se encuentra fuera del torrente sanguíneo. Cuando las concentraciones séricas comienzan a caer durante una PEM temprana, esta albúmina extravascular se mueve hacia el torrente sanguíneo, ayudando a mantener las concentraciones normales en suero a pesar del déficit en proteína y energía. Durante la fase catabólica aguda de una herida, una infección o una cirugía, existe un incremento en la síntesis de substancias conocidas como reactantes de fase aguda; entre estas se se encuentra la proteína C reactiva, el fibrinógeno, la haptoglobina y la glicoproteína ácida α1. Los reactantes de fase aguda disminuyen la síntesis de albúmina, prealbúmina y transferrina. Consecuentemente, los niveles de estas proteínas séricas permaneces bajos durante la fase catabólica a pesar de la provisión de soporte nutricional adecuado. La práctica de administrar albúmina a los pacientes severamente enfermos puede también interferir con su uso como un indicador del estatus de proteínas.

La prueba se realiza en 1 ml de suero (aunque a veces se realiza con 1 ml de plasma en un tubo con heparina) y la determinación se realiza por espectrofotometría. Los valores de referencia son:

Se debe tener en cuenta que los niveles de albúmina son afectados por la postura. Los resultados de los especímenes recolectados en una posición vertical (de pié o sentado) son más altos que los resultados de especímenes recolectados en una posición supina.

Los medicamentos que pueden incrementar los niveles de albúmina incluyen ciclosporina, enalapril y furosemida. Los medicamentos que pueden disminuir los niveles de albúmina incluyen acetaminofén, asparaginasa, dapsona, dextrano, estrógenos, ibuprofeno, interleucina 2, metotrexato, metildopa, niacina, nitrofurantoina, anticonceptivos orales, fenitoina, trazodona, ursodiol y el ácido valproico. A su vez, la disponibilidad de los medicamentos administrados es afectada por las variaciones en los niveles de albúmina.

Transferrina

La transferrina en suero es una β-globulina sintetizada en el hígado que se une y transporta hierro en el plasma. Debido a su pequeña poza y a su vida media más corta, ha sido considerada un mejor índice de cambios en el estatus de proteínas que la albúmina. Aunque la transferrina en suero ha sido asociada con el resultado clínico en niños con kwashiorkor y marasmo, su uso para predecir la morbilidad y la mortalidad en pacientes hospitalizados ha producido resultados conflictivos.

La transferrina en suero puede ser medida directamente (por inmunodifusión radial y nefelometría), pero es frecuentemente estimada de manera indirecta a partir de la capacidad total ligadora de hierro (TIBC, por sus siglas en inglés), utilizando una fórmula de predicción adecuada al método particular empleado para medir TIBC y que debe ser desarrollada localmente.

La prueba directa se realiza en 1 ml de suero, usualmente por nefelometría. Los valores de referencia son:

Los medicamentos que pueden incrementar los niveles de transferrina incluyen carbamazepina, danazol, mestranol y los anticonceptivos orales. Los medicamentos que pueden disminuir los niveles de transferrina incluyen cortisona y dextrano. Los niveles de transferrina están sujetos a una variación diurna y por lo tanto los especímenes deben ser recolectados por la mañana, cuando los niveles están en su máximo.

La prueba indirecta, mediante TIBC, se realiza en 1 ml de suero mediante espectrofotometría. Los valores de referencia son:

Se debe tener en cuenta que la transferrina transporta el 60%-70% del hierro corporal y por esta razón, la capacidad total ligadora de hierro (TIBC) y la transferrina se emplean en ocasiones de manera intercambiable, aún cuando otras proteínas transportan hierro y por tanto contribuyen a la TIBC. El porcentaje de saturación de hierro se calcula dividiendo el valor de hierro en suero por el valor TIBC y multiplicándolo por 100.

Los medicamentos que pueden incrementar los niveles de TIBC incluyen mestranol y los anticonceptivos orales. Los medicamentos que pueden disminuir los niveles de TIBC incluyen asparaginasa, cloranfenicol, corticotropina, cortisona y testosterona.

El uso de transferrina como un índice del estatus nutricional y la reposición nutricional es limitado por varios factores (diferentes al estatus de proteína) que afectan su concentración en suero. La deficiencia de hierro incrementa la síntesis hepática y los niveles en plasma. Los niveles de transferrina disminuyen en infecciones crónicas, enteropatía con pérdida de proteína, heridas que drenan crónicamente, nefropatía, estados catabólicos agudos (cirugía y trauma) y uremia. Los niveles en suero pueden estar incrementados durante el embarazo, la terapia con estrógenos y la hepatitis aguda.

Prealbúmina

La prealbúmina, también conocida como transtiretina y prealbúmina ligadora de tiroxina, es sintetizada en el hígado y sirve como una proteína de transporte para tiroxina (también conocida como tetrayodotironina o T4) y como una proteína transportadora para la proteína ligadora de retinol. Debido a su corta vida media (2-3 días) y pequeña poza corporal (0.01 g/Kg de peso corporal) es considerada un indicador más sensible del abastecimiento de proteínas y uno que responde más rápidamente a cambios en el estatus de proteínas que la albúmina o la transferrina.

La prealbúmina decrece rápidamente en respuesta a un déficit de proteína o energía y es sensible a los estados tempranos de la desnutrición. Dado que la concentración en suero regresa rápidamente a los niveles esperados una vez que comienza la terapia nutricional adecuada, no es recomendada como un punto final para terminar el soporte nutricional. Puede ser más apropiada como un indicador de la ingesta dietaria reciente que como un medio para valorar el estado nutricio. La concentración en suero también regresará a los niveles esperados en respuesta a la ingesta energética adecuada en ausencia de suficiente ingesta de proteína. Su uso como un indicador del estatus de proteína parece ser preferible al uso de albúmina o transferrina. Sin embargo, al igual que otras proteínas séricas, varios factores ajenos al estatus de proteína afectan la concentración en suero. Los niveles están reducidos en la enfermedad hepática, septicemia, enteropatías con pérdida de proteínas, hipertiroidismo y estados catabólicos agudos (luego de cirugía o trauma). La prealbúmina en suero puede estar incrementada en pacientes con falla renal crónica quienes están en diálisis debido a un decremento en el catabolismo renal, así como en algunos casos de síndrome nefrótico.

La prueba se realiza en 1 ml de suero, mediante nefelometría. Los valores de referencia son:

Los medicamentos que pueden incrementar los niveles de prealbúmina incluyen los esteroides anabólicos, anticonvulsivos, danazol, anticonceptivos orales, prednisolona, prednisona y propranolol. Los medicamentos que pueden disminuir los niveles de prealbúmina incluyen amiodarona y dietilestilbestrol. El ayuno por 4 horas antes de la recolección de los especímenes es altamente recomendable, pues los rangos de referencia están basados en poblaciones en ayuno para proporcionar algún nivel de estandarización. La presencia de lípidos en la sangre puede también interferir con el método de prueba, por lo que el ayuno elimina esta fuente potencial de error, especialmente si el paciente tiene niveles elevados de lípidos.

Proteína ligadora de retinol

La proteína ligadora de retinol, una proteína hepática, actúa como un portador de retinol cuando está en complejo con prealbúmina. Esta proteína circula en la sangre como un complejo trimolecular 1:1:1 con retinol y prealbúmina. La proteína ligadora de retinol comparte varias características con la prealbúmina; responde rápidamente a la privación proteínico-energética y a la terapia nutricional adecuada, así como a la reposición de energía en la ausencia de proteína suficiente. Como la prealbúmina, puede ser un mejor indicador de la ingesta dietaria reciente que del estado nutricio general. Posee una vida media mucho más corta (unas 12 horas) que la prealbúmina. Su pequeña poza corporal (0.002 g/Kg de peso corporal), sin embargo, complica su medición precisa. No existe evidencia convincente de que su uso en la valoración nutricional es preferible sobre la prealbúmina. Dado que es catabolizada en la célula del túbulo renal proximal, los niveles en suero son incrementados en la enfermedad renal y su vida media es prolongada. Los niveles séricos pueden disminuir en la deficiencia de vitamina A, los estados catabólicos agudos y el hipertiroidismo.

La prueba se realiza en 2 ml de suero, por nefelometría. El valor de referencia general es 1.5-6.7 mg/dl (15-67 mg/l). Los valores de referencia por edad son:

Los medicamentos que pueden incrementar los niveles de proteína ligadora de retinol incluyen los anticonceptivos orales y la terapia para reemplazo de hormonas (estrógenos).

Factor de crecimiento tipo insulina 1

También conocida como somatomedina-C, el factor de crecimiento tipo insulina 1 (IGF-1, por sus siglas en inglés) es un péptido promotor del crecimiento producido por el hígado en respuesta al estímulo por la hormona del crecimiento. Este es un miembro de la familia de péptidos tipo insulina que posee acciones anabólicas en grasa, músculo, cartílago y células en cultivo, con una vida media de 2-6 horas. Aunque técnicamente no es una proteína del suero, se incluye normalmente en la batería de pruebas, por conveniencia. Se ha observado un decremento en la concentración sérica de IGF-1 en la PEM. A diferencia de la prealbúmina. Si concentración en suero es restaurada con la administración adecuada de proteína, pero no cuando hay abundancia de energía en presencia de un déficit de proteína. Se ha demostrado que las bajas concentraciones séricas de IGF-1 en pacientes con PEM regresan a los niveles esperados después de 3-16 días de terapia nutricional. Durante el mismo período, no se aprecian cambios significativos en albúmina, transferrina, prealbúmina y proteína ligadora de retinol en suero, sugiriendo que IGF-1 es un indicador más sensible del estatus de proteína. IGF-1 puede ser un indicador válido del estado nutricio durante la respuesta de fase aguda. Adicionalmente, sus niveles son bajos en la administración de estrógenos y posiblemente en la obesidad.

La combinación de la baja concentración de IGF-1 en suero y una concentración normal o elevada de hormona del crecimiento indica la presencia de PEM. Aunque este patrón de IGF-1 y hormona del crecimiento puede resultar de otras condiciones también (por ejemplo, hipotiroidismo, falla renal, cirrosis hepática y resistencia periférica a la hormona del crecimiento) la mayoría de estas condiciones pueden ser descartadas por otras pruebas bioquímicas o por examen físico.

IGF-1 es prometedor como un indicador del estatus de proteína, pero se requiere investigaciones adicionales antes de convertirse en una prueba de rutina en el ambiente clínico.

La prueba, basada en espectroscopia de masas (menos susceptible a la interferencia por anticuerpos que con el inmunoensayo), se realiza en un espécimen de 5 ml de plasma venoso con EDTA, aunque también puede realizarse en suero. Los valores de referencia son:

Debe tomarse en cuenta que los niveles disminuyen con el envejecimiento normal.

Fibronectina

La fibronectina es una glicoproteína sintetizada por muchos tipos de células, incluyendo células hepáticas, células endoteliales y fibroblastos. En contraste con las proteínas séricas anteriores, las fuentes diferentes al hígado parecen ser las más importantes. La fibronectina funciona en la adhesión celular, la sanación de heridas, hemostasia y en la función de macrófagos. Una forma soluble aparece en sangre y se comporta como una glicoproteína opsónica, con una vida media de 4-14 horas. La privación nutricional resulta en concentraciones disminuidas en suero, las cuales regresan a los niveles esperados con la terapia nutricional. En los niños desnutridos, las concentraciones bajas en suero de la fibronectina responden a la terapia nutricional más rápidamente que otros signos. Los niños con PEM que reciben la administración intravenosa de fibronectina como un adjunto a la terapia nutricional muestran menor mortalidad y una normalización más rápida de las concentraciones séricas de albúmina, transferrina y prealbúmina, comparados con niños en un grupo control.

Otros factores que afectan las concentraciones en suero de fibronectina incluyen trauma, quemaduras, shock (choque) y septicemia. La fibronectina promete ser un indicador útil del estado nutricio, pero se requieren estudios adicionales antes de volverse una prueba rutinaria en el cuidado clínico.

La determinación se puede realizar por inmunoensayo, turbidimetría, inmunoensayo enzimático o nefelometría. Los resultados pueden variar entre un método de determinación y otro, además de que cada método tiene ventajas y desventajas, lo que ha hecho difícil su estandarización.

Las concentraciones normales en adultos son 300-400 μg/ml (0.6-0.9 μmol/l) en plasma, y en promedio 220-300 μg/ml (0.4-0.6 μmol/l) en suero. Los valores en suero son 35%-40% más bajos que los niveles en plasma debido a la unión de fibronectina con fibrina durante la formación del coágulo. Los niños entre 1 y 12 meses de edad tienen concentraciones significativamente más bajas que en los niños entre 1 y 15 años (la elevación progresiva comienza a partir de los 4 meses de edad) y es en este periodo que se observan niveles dentro del rango inferior de los adultos.

En conclusión, la evaluación bioquímica tiene el potencial de ser el método más objetivo y cuantitativo. Varias mediciones pueden ser combinadas para producir índices nutricios de un valor potencial más amplio. Desafortunadamente, no puede decirse que se ha encontrado un método definitivo que permita la medición rutinaria y confiable del estatus de proteína. Sin embargo, con el incremento en nuestro conocimiento sobre el metabolismo y las funciones de las proteínas, tanto en la salud como en la enfermedad, es posible que en el futuro cercano podamos contar con mejores indicadores.