En los últimos 100 años, la expectativa de vida se ha incrementado en un promedio de 30 años, en el mundo desarrollado. Aunque históricamente los esfuerzos médicos y en salud pública se han enfocado en la extensión de la vida, el incremento en los costos de salud asociados con una mayor longevidad y las llamadas “enfermedades de estilo de vida” ponen una presión creciente en los individuos para asumir un papel más activo en manejar su salud y mejorar su calidad de vida. Mientras que anteriormente se les indicaba a las personas que debían cumplir con las recomendaciones médicas, actualmente las recomendaciones de salud pública se enfocan en el auto-manejo de la enfermedad y en la auto-regulación, dado que la mayoría de las enfermedades crónicas son fuertemente influenciadas por los comportamientos de salud voluntarios.
La regulación alimentaria es un dominio en los cuales los individuos pueden influir positivamente en su propia salud y bienestar, seleccionando dietas basadas en recomendaciones nutricionales tanto para contenido (p. ej. favoreciendo comidas de baja densidad energética) y patrón (p. ej. no saltarse el desayuno). Desafortunadamente, en el ambiente actual, muchas personas encuentran muy difícil regular exitosamente sus comportamientos alimentarios a largo plazo, contribuyendo así a las tasas tan elevadas en obesidad, diabetes tipo 2 y otras condiciones crónicas.
Regular el comportamiento alimentario es una labor muy compleja, influenciada simultáneamente por la fisiología (señalización de apetito, saciación y saciedad), preferencias adquiridas, normas, hábitos y aspectos ambientales tales como el precio de los alimentos, el acceso a los mismos o la exposición a la publicidad. A pesar de estas fuerzas competidoras que frecuentemente trabajan contra la regulación alimentaria, comprender cómo una persona elige comer y los procesos psicológicos involucrados en la implementación de las propias intenciones son puntos centrales en la búsqueda para promover una regulación alimentaria más pensada. Hay por lo menos dos formas de enfocar la auto-regulación alimentaria a nivel individual. Una se enfoca en los aspectos funcionales y ejecutivos de los comportamientos alimentarios (el cómo), mientras que la otra se refiere a la naturaleza subyacente de la motivación, incluyendo temas de propósito y volición (el por qué). Se ha propuesto que un enfoque excesivo en uno de estos aspectos, en detrimento del otro, no derivará en cambio (por falta de competencia) o resultará en cambio que es inestable y de corta duración (por falta de significado y valor duraderos).
Auto-regulación y auto-control
La auto-regulación es un importante proceso de la personalidad por el cual las personas buscan ejercer control sobre sus pensamientos, sus sentimientos, sus impulsos y apetitos, así como en el desempeño de sus labores.
Las intervenciones actuales dirigidas a mejorar la regulación alimentaria, tales como aquellas encontradas en muchos programas de control de peso, parecen estar basadas en 2 principios clave: estas descansan en un modelo de auto-control de la auto-regulación humana, y están enfocadas primariamente en un cambio conductual inmediato, no en su integración en el comportamiento día a día de la persona y en los hábitos a largo plazo. En estos programas, metas tales como la restricción en el consumo de ciertos alimentos o la adopción de patrones de cocción específicos (por ejemplo, comidas bajas en grasa) son seleccionadas esencialmente por su utilidad directa o beneficios espetados, tales como la disminución de peso. Adicionalmente, el énfasis es con frecuencia puesto en el entrenamiento de los participantes en varias técnicas de habilidades auto-reguladoras, tales como el auto-monitoreo, el control de estímulo y el manejo de contingencias, para apoyar el cambio conductual. Otras estrategias cognitivo-conductuales tales como la formación de intenciones de implementación (p. ej. la identificación de un tiempo o medios específicos por los cuales comienza la persecución de una meta), el contraste mental (p. ej. comparando la realidad presente a un futuro deseado) o la planeación de la acción (p. ej. haciendo planes específicos sobre cómo y cuándo una meta debe ser implementada) también han sido utilizadas para promover los comportamientos de salud.
Más ampliamente, incrementar la auto-confianza a través de la persuasión verbal (p. ej. convenciendo a alguien sobre la importancia de adoptar una meta) o el empleo de modelos (p. ej. demostrando cómo varios aspectos de una meta podrían ser implementados, frecuentemente con ejemplos de la vida real), facilitando el procesamiento de la información de las labores mentales (incrementando el conocimiento) y teniendo incentivos claros y contingentes con el comportamiento (p. ej. cumpliendo metas semanales de consumo de energía) son también puntos distintivos de este enfoque general hacia la auto-regulación.
Otra característica definitoria de las intervenciones conductuales actuales es que se dedica poca atención a los recursos psicológicos necesarios para el mantenimiento a largo plazo (motivación sostenida, apoyo por necesidades psicológicas) después que algún grado de cambio conductual ha sido iniciado. La motivación ofrecida con incentivos (reducción de peso, orgullo externo, mejora en la auto-estima) con frecuencia se disipa con el tiempo y en ausencia de apoyo profesional continuo, las personas tienden a los patrones conductuales de línea base.
Las habilidades aprendidas en el contexto de estas intervenciones, tales como el auto-monitorearse o definir metas apropiadas, son recordadas en el tiempo. Consecuentemente, muchos investigadores están volteando a otros factores que podrían explicar el rígido incremento en el agotamiento conductual para la regulación alimentaria a largo plazo, incluyendo un análisis más profundo del papel de la motivación en la regulación alimentaria. En efecto, notablemente ausentes de muchas intervenciones contemporáneas están los principios y estrategias compatibles con la promoción de la auto-motivación de larga duración, para los comportamientos asociados a la salud. Preguntas tales como por qué un debería persistir con nuevas rutinas (especialmente cuando los incentivos inmediatos han terminado) y en qué formas el nuevo estilo de vida sirve a los fines y necesidades más amplios de una persona, son frecuentemente considerados a nivel mínimo o nulo. El cambio en estilo de vida es un asunto muy personal e individual. Por tanto, las metas en la vida de una persona, sus valores, y aún sus necesidades de alcanzar su potencial individual y desarrollar un sentido de sí mismo que es coherente y bien integrado, deben ser consideradas más activamente en la ecuación del cambio conductual, especialmente cuando el objetivo es el cambio de larga duración.
Algunos ejemplos de cómo la auto-regulación alimentaria puede ser medida desde una perspectiva de auto-control incluyen el grado al cual una persona restringe conscientemente su consumo de alimento para cumplir una cierta meta energética (el nivel de restricción cognitiva empleada) y el nivel de autoconfianza para resistir una recaída y sostener el plan dietario propio de cara a situaciones que conforman un reto (auto-eficacia). Interesantemente, aunque la restricción cognitiva y la auto-eficacia alimentaria son consideradas predictores consistentes del control de peso, se ha demostrado que ambas se correlacionan con la pérdida de peso a corto plazo considerablemente mejor que con el mantenimiento de pérdida de peso a largo plazo. Un patrón de asociación similar se ha observado recientemente en un meta análisis de 34 intervenciones que emplean estrategias auto-reguladoras para el control de peso en pacientes diabéticos. De acuerdo a estos datos, las perspectivas de auto-regulación que consideran fuentes motivacionales sostenibles y el papel de los valores y necesidades personales, pueden elucidar mejor los procesos por los cuales las personas cursan la transición desde el inicio de un cambio conductual hacia el mantenimiento a largo plazo.
Auto-regulación autónoma y auto-motivación
La teoría de la autodeterminación establece que cuando las personas son auto-determinadas, experimentan un sentido de libertad para hacer lo que es interesante, personalmente importante y vitalizante.
A medida que los investigadores y profesionales de la salud buscan nuevas formas para ayudar a los individuos a adoptar y sostener patrones de alimentación más saludables, es importante considerar algunas limitaciones del enfoque de auto-control descrito arriba. En primer lugar, el comportamiento alimentario diario depende de numerosas decisiones, muchas de las cuales funcionan a niveles bajos de alerta consciente, puenteando la deliberación y el control de nivel más alto. En segundo lugar, los nuevos comportamientos alimentarios pueden tener un valor inherente pequeño, además de su beneficio contingente (p. ej, la pérdida de peso) y consecuentemente no se invierte hacia su integración con otras metas y valores ( como mejorar la nutrición y la salud para toda la familia) o haciendo de ellos experiencias interesantes que son intrínsecamente motivantes (disfrutar las comidas en grupo, hacer de las comidas un tiempo familiar especial o preparar creativamente platillo saludables). En tercer lugar, la motivación en sí misma es con frecuencia considerada meramente en términos de cantidad, en detrimento de elementos más cualitativos, muchos de los cuales podrían influir en la persistencia de la motivación.
Se cree que pueden ser necesarias perspectivas teóricas adicionales para complementar las fortalezas de los modelos de auto-regulación existentes. Construir la autoconfianza y aprender cómo estructurar e implementar las etapas iniciales de un nuevo curso conductual son ciertamente elementos útiles de las intervenciones exitosas. La cuestión crítica, sin embargo, es cómo la ‘energía’ psicológica que rige la acción (motivación) puede ser mantenida en el largo plazo. El auto-control no puede ser lo mismo que la auto-motivación. En cambio, la auto-regulación exitosa puede involucrar considerar recursos motivacionales adicionales junto con técnicas cognitivo-conductuales tales como la fijación de metas, el auto-monitoreo, el auto-reforzamiento (por ejemplo, recompensarse por alcanzar el total o parte de la meta), etc.
Un acercamiento que se emplea con mayor frecuencia para comprender y cambiar el comportamiento de salud está basado en dar fortaleza al sentido de autonomía personal del individuo, hacia su nuevo estilo de vida adoptado. Desde esta perspectiva, la autonomía es definida como ‘propiedad’ o aceptar la regulación del cambio como propia, cuando las decisiones son apoyadas a un nivel personal profundo, y son congruentes con todas las partes del ser. La autonomía no es sinónimo de independencia; de hecho, uno puede elegir ser dependiente de otros. Las personas que actúan autónomamente asumen mayor responsabilidad y se sientes responsables de sus acciones porque hay apoyado personalmente su curso. Ejemplos de declaraciones que reflejan la motivación autónoma podrían incluir: ‘Elegí (algún comportamiento) porque siento que es importante para mí hacerlo’, ‘verdaderamente siento que esta es la mejor forma de ayudarme yo mismo’, ‘realizo (algún actividad) por el pacer de descubrirla y dominarla’, ‘me siento como más cercano a mí mismo cuando estoy realizándola (esta actividad)’, ‘siento que me elijo cada vez que decido (tomar algún curso de acción)’, ‘este (curso de acción) refleja lo que valoro y quién soy’ o simplemente ‘esta (actividad) me interesa y por lo tanto sigo haciéndola’. Los comportamientos autónomamente motivados son mejor mantenidos porque son disfrutables inherentemente o están bien internalizados en el repertorio conductual de la persona así como en el sentido del ser.
Aunque los individuos pueden tener una tendencia natural a integrar progresivamente comportamientos menos autónomamente motivados, los ambientes sociales y las intervenciones pueden decisivamente promover (o frustrar) el desarrollo de estas formas de motivación más sostenibles. Por ejemplo, los incentivos externos, especialmente cuando son contingentes al comportamiento (como obtener una recompensa tal como un bono monetario por alcanzar una meta particular de pérdida de peso), tienden a deteriorar el desarrollo de la motivación intrínseca. Aunque los incentivos externos pueden frustrar la motivación intrínseca, otras características del ambiente social pueden facilitar la motivación intrínseca. Estas incluyen 1) el proporcionar al cliente o paciente la oportunidad de hacer sus propias elecciones sobre cómo perseguir sus metas (p. ej. puede querer mantener un diario de alimentos para conocer cuánto está comiendo); 2) limitar el uso de presión y control (evitar fechas límite, la vigilancia excesiva o las amenazas); 3) crear contextos óptimamente retadores (p. ej. actividades y metas que son suficientemente retadoras pero no abrumadoramente difíciles); y 4) proporcionar un clima cálido e interpersonal aceptador en el cual el cliente es aceptado, sea que alcance o no las metas.
Investigación en motivación autónoma, comportamiento alimentario y control de peso
La teoría de la auto-determinación (SDT, por sus siglas en inglés) proporciona guías y principios empíricamente informados para motivar a las personas a explorar experiencias y eventos, y de esa base reflejante, realizar cambios adaptables en metas, comportamientos y relaciones.
Se han hecho progresos desde probar la aplicabilidad de los principios descritos arriba, los cuales son derivados de la teoría de la auto-determinación, hacia el contexto del cambio conductual en salud. Por ejemplo, la motivación autónoma para comer ha sido asociada inter-seccionalmente con los patrones de alimentación más saludables. En estos estudios, los participantes que reportaron mayores registros en temas como ‘es divertido crear comidas que son buenas para mi salud’, ‘comer sanamente es parte de la forma que he elegido para vivir mi vida’, ‘comer sanamente es congruente con otros importantes aspectos de mi vida’ y ‘comer sanamente es una forma de asegurar beneficios de salud a largo plazo’ tuvieron mayor posibilidad de comer una dieta significativamente más sana, basada en recomendaciones de la guía de canadiense de alimentos (CFG, por sus siglas en inglés): comer más verduras, frutas y granos; menos grasa, grasa saturada y colesterol; restringir los alimentos como botanas, chocolates, frituras y azúcar refinada. Estos hallazgos están en congruencia con un cuerpo de evidencia de investigación muy consistente, indicando que la adopción a largo plazo del ejercicio y la actividad física es también predicho por formas autónomas de motivación, tales como la motivación intrínseca (ejercitarse porque es disfrutable o porque es consistente con otras metas y valores, tales como una meta para mejorar la salud). La motivación autónoma es también asociada comúnmente con una mejora en la salud psicológica y el bienestar emocional. Esto es importante para la ética biomédica pero puede también tener significación funcional para los individuos tratando de iniciar y mantener un cambio en su estilo de vida, ya que puede, adicionalmente, facilitar la auto-regulación y el cambio conductual a largo plazo. En efecto, algunos autores ven a las emociones en el centro de la auto-regulación conductual exitosa.
La investigación experimental es crítica para probar cómo los ambientes promotores de la autonomía pueden ser creados en instalaciones del cuidado de la salud, y en evaluar el papel de la motivación autónoma como un mediador potencial del cambio conductual, incluyendo la dieta y el control de peso; de hecho, los estudios de mediación longitudinales proporcionan el más alto nivel de evidencia para identificar los procesos o mecanismos responsables de los resultados deseados. Varias pruebas controladas aleatorizadas han sido completadas recientemente, dirigidas hacia la motivación autónoma para comer, la actividad física y/o el control de peso. En una de las pruebas, cerca de 250 mujeres con sobrepeso u obesas participaron en un programa de control de peso basado en grupos, por un año, basado en SDT. Los resultados han mostrado que la motivación autónoma para la actividad física hacia el final de la intervención medió el nivel de actividad física a los 2 años, lo que a su vez medió el control de peso a los 3 años. En el seguimiento a los 3 años, las mujeres que habían recibido inicialmente la intervención SDT reportaron casi 90 minutos por semana de actividad física más moderada y vigorosa que las mujeres control. Interesantemente, la motivación autónoma (para la actividad física y para participar en el tratamiento) también influyó positivamente en algunas variables clave del comportamiento alimentario, tales como la alimentación emocional y al auto-eficacia alimentaria, con potenciales efectos acumulativos en el control de peso. De manera más amplia, la aplicación de SDT para comprender el comportamiento alimentario, desde los desórdenes de alimentación hasta el control de peso, es un área de investigación muy prometedora.
Los profesionales de la salud, como los médicos generales, los nutriólogos, dietistas y especialistas de la actividad física, quienes están interesados en adoptar prácticas que apoyan más la autonomía, pueden desear seguir algunos principios guía en su interacción con los pacientes, algunas de las cuales han sido descritas aquí. Por ejemplo, depender en el uso extenso de recompensas e incentivos puede no ser compatible con el acercamiento consejero que apunta a promover la motivación intrínseca de los pacientes. Similarmente, los programas que están basados en el apoyo experto externo y continuo (algunas veces por años) o en la provisión de alimentos preparados o suplementos, pueden trabajar bastante bien mientras duran, pero deterioran el desarrollo de los recursos motivacionales del propio participante, los cuales posiblemente le sean necesarios para el auto-manejo a largo plazo.
Los profesionales de la salud también pueden buscar oportunidades de entrenamiento formal, en donde los principios y la práctica de la promoción de la autonomía son cubiertos. La entrevista motivacional es un acercamiento formalizado centrado en el cliente para aconsejar y lograr un cambio conductual, el cual asume, respeta y depende implícitamente en la volición para instigar la auto-regulación. A pesar de sus distintos orígenes, las ideas subyacentes en la entrevista motivacional y sus técnicas prácticas asociadas son, por mucho, compatibles con SDT y con la promoción de la motivación autónoma para el cambio. Tanto SDT como la entrevista motivacional poseen amplios recursos disponibles, al alcance del profesional de la salud (como por ejemplo los sitios en internet para selfdeterminationtheory.org y motivationalinterviewing.org).
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