La nutrición juega un papel vital tanto en la síntesis de los productos sanguíneos como en los mecanismos homeostáticos que gobiernan la función de los constituyentes celulares y no celulares de la sangre. La hematopoyesis requiere una ingesta adecuada de energía y de una variedad de micronutrimentos, incluyendo minerales como hierro, vitaminas como ácido fólico y B12, así como aminoácidos específicos. La síntesis de los factores de coagulación II, VII, IX y X es dependiente del consumo adecuado de vitamina K y una función normal de los hepatocitos.
Mientras el consumo de macronutrimentos y micronutrimentos cumpla con los niveles recomendados, es poco probable que la dieta sea un factor limitante en la hematopoyesis. Sin embargo, variaciones en el patrón dietario y en las respuestas metabólicas a dichas variaciones parecen jugar un importante y no completamente entendido papel en modificar la hemostasia. Los papeles para la ingestión total de energía, adiposidad, alcohol, grasa dietaria y varios micronutrimentos han sido identificados como promotores o inhibidores de las tendencias trombóticas.
Dieta y actividad física
El consumo de energía en exceso, que lleva al sobrepeso y la obesidad, parece estar asociado con un incremento en las tendencias trombóticas. La obesidad está asociada con mayores niveles de fibrinógeno, factor VII, factor VIII e inhibidor de activador de plasminógeno 1 (PAI-1, por sus siglas en inglés) así como un incremento en la viscosidad de la sangre. La adiposidad, valorada por circunferencia en cintura, está positivamente correlacionada con los niveles de fibrinógeno y puede estar particularmente asociada con una tendencia protrombótica.
Evidencia reciente sugiere que el adipocito mismo produce PAI-1. Numerosos estudios han demostrado asociaciones significativas entre un incremento en la concentración de PAI-1 en suero, resistencia a la insulina y adiposidad central, sugiriendo que PAI-1 puede ser considerado parte del síndrome metabólico y que puede contribuir a la fibrinólisis deteriorada en la diabetes mellitus tipo 2. Se ha encontrado que tanto la pérdida de peso como la mejora en la sensibilidad a la insulina inducida con medicamentos, disminuyen significativamente la activación de plaquetas en mujeres obesas, sugiriendo que la resistencia a la insulina es un contribuidor independiente a la activación de plaquetas.
Los efectos benéficos de la pérdida de peso en la hemostasia han sido repetidamente reportados en la literatura. Estudios a corto plazo han mostrado efectos variables en el fibrinógeno, aparentemente mediados por fluctuaciones en los niveles de ácidos grasos libres. La pérdida rápida de peso puede elevar el fibrinógeno debido a una movilización de ácidos grasos libres, mientras que una reducción de peso moderada y el mantenimiento de dicha pérdida de peso, parecen estar asociados con niveles reducidos tanto de fibrinógeno como de otros factores protrombóticos. Los niveles de fibrinógeno pueden solamente declinar con una pérdida de peso significativa. En contraste, tanto la pérdida de peso modesta como la substancial reducen significativamente los niveles de PAI-1. La reducción de peso también ha sido asociada con reducciones en la actividad coagulante de factor VII (factor VIIc), un efecto que puede estar mediado por reducción en los triglicéridos plasmáticos.
La actividad física parece influir en la hemostasia, reduciendo los niveles de fibrinógeno, factor VII y PAI-1; sin embargo, estos efectos solo se producen con el ejercicio regular; el ejercicio agudo reduce PAI-1 también, pero está asociado con incrementos en fibrinógeno y viscosidad en plasma. Los beneficios de la actividad física regular pueden ser especialmente robustos en los diabéticos, sugiriendo que una sensibilidad mejorada a la insulina puede reducir las tendencias trombóticas. Tanto las cascadas de la coagulación como la fibrinolítica son estimuladas por el ejercicio extenuante, pero la relación temporal entre los dos y su significado clínico son motivo de estudio continuo.
Los cambios hemostáticos desfavorables en los extremos de la intensidad del ejercicio puede predisponer a la formación de trombos intravasculares que pueden contribuir al fenómeno de muerte cardiaca súbita luego del ejercicio. En un estudio con corredores de maratón, se encontró que los marcadores de coagulación permanecieron activados el día posterior a la carrera. La actividad física extenuante, como el maratón, puede no ser benéfica para algunas personas, y uno de los mecanismos detrás de esto puede ser la activación desigual de las cascadas de coagulación y fibrinolítica.
Las intervenciones intensivas de estilo de vida, combinando una dieta saludable y un incremento en la actividad física, parecen proporcionar el mayor beneficio en los factores hemostáticos. Se ha encontrado un efecto a largo plazo significativamente benéfico en dichas intervenciones para la fibrinólisis, medida por niveles reducidos de PAI-1, en sujetos obesos con tolerancia a la glucosa deteriorada. Un estudio clínico sobre el efecto de una intervención intensiva en estilo de vida o de metformina en la progresión a diabetes en adultos con tolerancia a la glucosa deteriorada, encontró modestas pero significativas reducciones en los niveles de fibrinógeno en el grupo de estilo de vida, comparado tanto con los grupos de metformina como en el grupo placebo.
En una prueba aleatoria en 180 adultos con tolerancia a la glucosa deteriorada y obesidad, se demostró que la intervención conductual intensa produjo una pérdida de peso significativa así como reducciones significativas en PAI-1. Aunque los sujetos de la intervención también mostraron disminuciones en el activador de plasminógeno tisular (tPA, por sus siglas en inglés), estos efectos fueron menores que aquellos en PAI-1, sugiriendo una fibrinólisis mejorada. En otra prueba aleatoria de actividad física y una dieta baja en grasas con o sin pescado diario en diabéticos tipo 2, se encontraron algunos efectos protrombóticos y algunos antitrombóticos en las intervenciones.
El consumo elevado de grasa dietaria está asociado con niveles relativamente altos de los factores VIIc y X. Los niveles de PAI-1 y tPA pueden elevarse con el incremento de consumo de grasa. Se ha demostrado que las reducciones en la ingestión de grasas disminuye los niveles de PAI-1, pero solamente si las reducciones son substanciales. Los lípidos elevados en suero, asociados con el consumo elevado de grasa dietaria pueden promover trombosis tanto directa como indirectamente. Estos efectos varían con la composición de la grasa dietaria, así como con su cantidad, y pueden estar también determinados por factores genéticos.
La adherencia a la dieta mediterránea, alta en ácidos grasos monoinsaturados y poliinsaturados, frutas y verduras, está asociada con menores niveles de fibrinógeno. Sin embargo, los efectos de los ácidos grasos específicos en las tendencias trombóticas son motivo de estudio y debate. Las alteraciones en la ingestión de ácidos grasos monoinsaturados y poliinsaturados han resultado en efectos inconsistentes y conflictivos en el perfil hemostático. Aún los ácidos grasos poliinsaturados (PUFA, por sus siglas en inglés) ω-3, bien conocidos por inhibir la agregación de plaquetas, han estado asociados con reducciones en tPA, sugiriendo que la fibrinólisis podría ser deteriorada con el consumo excesivo. El aceite de pescado puede disminuir los niveles de fibrinógeno solamente cuando está suplementado con vitamina E. El principal efecto de los PUFA puede ser antiarrítmico más que antitrombótico.
La asociación entre vegetarianismos y un menor riesgo cardiaco sugeriría posible efectos benéficos en la hemostasia; sin embargo, la evidencia no es concluyente. Cuatro de cinco estudios que examinaron los factores hemostáticos asociados con la dieta vegetariana, han encontrado niveles reducidos de factores protrombóticos y una actividad fibrinolítica mejorada en los vegetarianos, comparados con los no vegetarianos. Sin embargo, las dietas vegetarianas también están asociadas con un incremento en la agregación de plaquetas, lo que podría ser explicado por un menor consumo de alimentos ricos en PUFA ω-3.
Investigaciones preliminares han comenzado a identificar el potencial antitrombótico de algunas frutas, verduras y otros componentes de la dieta. Los tomates, ciertas bayas y algunas hierbas usadas comúnmente como tomillo y romero, han mostrado actividad antitrombótica significativa tanto in vitro como in vivo.
Alimentos, nutrimentos y no nutrimentos
Alcohol
El consumo ligero a moderado de alcohol ha demostrado disminuir los niveles de fibrinógeno, activar la fibrinólisis a través de un incremento en el activador de plasminógeno tisular y reducir la agregación de plaquetas con el tiempo.
Adicionalmente, aunque el consumo moderado de alcohol está asociado con menores niveles de fibrinógeno, el consumo fuerte ha mostrado elevar los niveles. El alcoholismo, con la cirrosis resultante (entre otros daños hepáticos de gravedad diversa), está asociado con una coagulopatía severa y potencialmente mortal, debido a la producción deteriorada de factores de coagulación dependientes de la vitamina K, entre otros efectos.
En general, a una dosis de 30 a 40 g/d, el alcohol parece impartir más efectos antitrombóticos que protrombóticos, contribuyendo parcialmente a su asociación con un menor riesgo de eventos cardiovasculares. Más específicamente, se ha encontrado que el vino tinto, gracias a su contenido de resveratrol, muestra propiedades antiplaquetas particulares.
Fibra soluble
La fibra soluble ha demostrado disminuir los niveles de fibrinógeno en los diabéticos. Elevar la ingestión de fibra soluble puede también mejorar la actividad fibrinolítica al incrementar los niveles de tPA. La evidencia sugiere que la fibra soluble dietaria podría correlacionarse inversamente con la tendencia trombótica. Un efecto indirecto es también posible, pues la fibra soluble atenúa la elevación postprandial de insulina.
Ácidos grasos ω-3
Los efectos de la suplementación con ácidos grasos omega 3 (ω-3) en el perfil hemostático es motivo de controversia. La suplementación dietaria con ácidos grasos ω-3 de origen marino prolonga el tiempo de sangrado. Los niveles de fibrinógeno disminuyen aparentemente solo si se proporciona suplementación de vitamina E. Los datos en animales sugieren que los ácidos grasos ω-3 reducen la agregación de plaquetas y la suplementación dietaria con aceite de pescado prolonga el tiempo de sangrado. En un ejemplo claro de resultados inconsistentes, la mitad de 24 pruebas clínicas demostraron un incremento en el fibrinógeno con la suplementación con PUFA ω-3, mientras que la otra mitad no mostró un efecto o mostró una reducción en los niveles.
La suplementación por 3 meses con ácido decosahexaenoico no altera apreciablemente los factores hemostáticos en un grupo de adultos jóvenes saludables. Otra prueba clínica en adultos mayores encontró que disminuyendo la relación ω-6:ω-3 a aproximadamente 3:1 por medio de incremento en el consumo de ácidos eicosapentaenoico y docosahexaenoico disminuyó las concentraciones de triacilglicerol pero no tuvo un efecto significativo en los factores de riesgo en hemostasia.
Aunque los marcadores séricos de hemostasia en humanos muestran respuestas variables, un meta análisis reportó efectos clínicos prometedores. Estos investigadores encontraron una reducción cercana al 14 % en el riesgo de restenosis 6 meses después de angioplastia coronaria, y recomiendan el uso de 4 a 5 g/d de PUFA ω-3, al menos por periodos de 6 meses para prevenir la recurrencia de estenosis.
Por último, otros estudios han demostrado el beneficio de la suplementación de PUFA ω-3 en conjunto con el uso de aspirina, La pertinencia de estos hallazgos en el contexto del uso de stents coronarios y el uso de inhibidores de IIb:IIIa es incierta.
Ácidos grasos monoinsaturados
La substitución de grasa saturada con grasa monoinsaturada (ácido oleico) parece tener un efecto favorable en la tendencia trombótica. Los datos iniciales in vitro sugerían un incremento en la agregación de plaquetas, pero las pruebas clínicas recientes han encontrado que las dietas altas en ácidos grasos monoinsaturados (MUFA, por sus siglas en inglés) sostienen potencialmente efectos benéficos en la agregación de plaquetas.
La suplementación continua de MUFA ha estado asociada también con una menor activación postprandial de factor VII. En un estudio aleatorio cruzado que examinó los efectos de las dietas ricas en variadas composiciones de ácidos grasos, se observó un incremento en las concentraciones postprandiales de TF (efecto protrombótico) y PAI-1 (efecto antifribrinolítico) cuando la relación de ácido oleico a ácido palmítico disminuyó (MUFA:SFA).
Ácidos grasos saturados
Se han observado efectos inconsistentes de los ácidos grasos saturados (SFA, por sus siglas en inglés) en la tendencia trombótica. Administrando comidas ricas en ácido esteárico o mirístico a hombres saludables, se observó que aunque las grasas tenían efectos variables en los factores trombóticos incluyendo PAI-1, factor VIIc y β-tromboglobulina, ambos ácidos grasos disminuían la agregación de plaquetas en la fase postprandial. Dos estudios recientes ha reportado mayores niveles de factor VIIc, inducidos por una dieta alta en grasa saturada, relativa a una grasa alta en grasa monoinsaturada en mujeres. La mayor excreción de tromboxanos en asociación con una dieta elevada en grasa saturada.
La evidencia a la fecha no apoya fuertemente la asignación de riesgo cardiaco asociado con la ingestión de grasa saturada a efectos en hemostasia, aunque los niveles incrementados de factor VII activado y PAI-1, inducidos por dietas ricas en grasa saturada puede elevar el riesgo de trombosis oclusiva de placas ateromatosas inestables preexistentes.
Vitaminas con función antioxidante
Los datos en animales sugieren que tanto la vitamina E como la vitamina C pueden inhibir la agregación de plaquetas y retrasar la formación de trombos. Sin embargo, las investigaciones en los efectos antitrombóticos de la suplementación de antioxidantes en humanos han tenido resultados mixtos. Un estudio de corto plazo sobre la suplementación con vitamina E (400 UI/d) en sujetos hipercolesterolémicos demostró una agregación de plaquetas reducida después de 6 semanas.
Un mejoramiento en el efecto anticoagulante en respuesta a la suplementación de altas dosis de vitamina E se ha reportado en pacientes que toman anticoagulantes orales, lo que ha dado origen a investigaciones sobre los posibles efectos antagónicos de la vitamina E en la acción de la vitamina K.
Una prueba clínica reciente sobre la suplementación de vitamina E en voluntarios sanos no mostró efectos significativos en el perfil de coagulación o en la agregación de plaquetas. En general, los estudios con suplementos de antioxidantes, incluyendo las vitaminas E y C, para la reducción de riesgo cardiaco, han sido decepcionantes. La mayoría de estos estudios utilizaron α-tocoferoles solamente; estudios adicionales de la suplementación con vitamina E en la forma de tocoferoles mixtos ha mostrado una mayor potencia inhibidora en la agregación de plaquetas.
Vitamina K
La vitamina K juega un papel crucial en la hemostasia, pues es requerida para la formación de los factores de coagulación II, VII, IX y X. No está totalmente claro cómo la ingestión de vitamina K afecta los parámetros de coagulación durante la terapia anticoagulatoria. La evidencia preliminar sugiere que la vitamina K dietaria puede interferir con la estabilidad de la anticoagulación en pacientes con anticoagulantes orales, un fenómeno de clara relevancia en la atención médica.
Flavonoides
Los flavonoides, familia de compuestos polifenoles encontrados en una variedad de alimentos, incluyendo uvas, nueces y cacao, han demostrado inhibir la agregación de plaquetas in vitro. Los estudios humanos sugieren efectos benéficos. Un estudio reciente demostró que tanto la incubación in vitro como la suplementación oral de jugo de uva reduje la agregación de plaquetas en sujetos saludables.
Otra prueba encontró que el chocolate obscuro, rico en flavonoides, induce una mejora rápida y significativa en la función de las plaquetas en fumadores, un grupo demográfico conocido por tener una disfunción base de plaquetas. Adicionalmente, una prueba controlada con placebo encontró una disminución significativa en la función de las plaquetas en sujetos saludables luego de 28 días de suplementación con flavonol de cacao.
Ha habido algunos hallazgos contradictorios, incluyendo estudios que examinaron los fitoestrógenos de isoflavona encontrados en la soya, sobre si los efectos cardioprotectores de los flavonoides pueden ser atribuidos directamente a mecanismos hemostáticos.
Arginina
La arginina es un precursor en la síntesis de óxido nítrico por el endotelio vascular; los niveles de óxido nítrico pueden influir las interacciones plaqueta-endotelio. Los datos animales sugieren que la suplementación con L-arginina reduce los niveles de tromboxanos relativos a prostaciclina (eicosanoide) e inhibe la agregación de plaquetas.
La administración de L-arginina inhibe la agregación de plaquetas en sujetos humanos saludables, con un efecto reproducible en mujeres embarazadas con presión arterial normal y con hipertensión crónica, pero no en el estado preeclampsico. En contraste, un estudio reciente de suplementación de L-arginina en sujetos con hipercolesterolemia no mostró efectos favorables en los niveles de endotelina o moléculas de adhesión plaquetaria.
Relevancia clínica
Los factores hemostáticos, como fibrinógeno, PAI-1 y factor VIIc, están fuertemente asociados con el riesgo de eventos cardiovasculares. La evidencia indica que los patrones dietarios pueden jugar un importante papel en la influencia de la hemostasia. Sin embargo, debido en parte al amplio rango de factores circulantes involucrados en los mecanismos hemostáticos y en parte a las dificultades de las intervenciones dietarias controladas, poco se sabe con certeza sobre los efectos de alimentos o nutrimentos específicos en la tendencia trombótica general.
La evidencia disponible sugiere que las recomendaciones dietarias para reducir el riesgo de enfermedad tromboembólica son consistentes con las recomendaciones para disminuir el riesgo de enfermedad cardiovascular.
Los factores protectores incluyen:
• Evitar el consumo excesivo de energía y la obesidad
• Evitar el consumo excesivo de grasa
• La actividad física periódica
• Abundancia de fibra dietaria, especialmente fibra soluble
• Consumo ligero a moderado de alcohol, principalmente vino tinto
• Suplementación con dosis moderadas de PUFA ω-3 y vitamina E
Un cambio de grasas saturadas a grasas insaturadas, el incremento en el consumo de frutas y verduras, el incremento de fuentes concentradas de flavonoides como chocolate obscuro y té verde presentan abundante evidencia, pero se desconocen en definitiva los efectos hemostáticos en cada caso.
El monitoreo cuidadoso antes de una terapia anticoagulatoria puede estar indicado para pacientes con dietas cetogénicas, así como con aquellos con un alto consumo dietario o suplementación con vitamina K o ácidos grasos.
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