Alimentos en manejo y prevención de rinosinusitis

La rinosinusitis se define como la inflamación sintomática de los senos paranasales y la cavidad nasal. En años recientes el término rinosinusitis ha substituido al término sinusitis, pues el síndrome está frecuentemente precedido por inflamación de la vía nasal y raramente ocurre sin ésta. La rinosinusitis se clasifica como aguda si dura menos de 4 semanas, subcrónica si dura de 4 a 8 semanas o crónica si dura más de 8 semanas. SI hay 3 o más episodios de rinosinusitis aguda por año sin síntomas persistentes entre episodios, la condición se conoce como rinosinusitis recurrente. Adicionalmente, se puede caracterizar por su etiología como rinosinusitis bacteriana aguda o rinosinusitis viral.

Los signos y síntomas de la rinosinusitis difieren de acuerdo a la causa subyacente de la inflamación, aunque hay con frecuencia entrecruce de síntomas. La rinosinusitis bacteriana aguda típicamente se manifiesta como drenaje nasal purulento que dura 10 días o más, acompañada por obstrucción nasal, dolor facial, presión o sensación de llenado. Signos adicionales pueden incluir malestar en los dientes maxilares, hiposmia o anosmia, tos, fiebre y falla de transiluminación de los senos maxilares.

La rinosinusitis viral presenta síntomas similares a los de la rinosinusitis bacteriana aguda; sin embargo, estos están presentes por menos de 10 días y típicamente no empeoran con el tiempo. Aproximadamente 0.5 % a 2 % de los casos de rinosinusitis viral se desarrollan a infección bacteriana.

La rinosinusitis crónica se manifiesta con descarga nasal purulenta, obstrucción, dolor fácil, presión o llenado que duran 8 semanas o más. Criterios adicionales de diagnóstico incluyen registro de inflamación vía una o más de las siguientes: imagen radiográfica mostrando inflamación de los senos paranasales, pólipos en la cavidad nasal o en meato medio y/o moco purulento o edema en el meato medio o región etmoidal.

Los principales patógenos implicados en la rinosinusitis bacteriana aguda en pacientes adultos y pediátricos son Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenza. En casos pediátricos, Moraxella catarrhalis causa una cuarta parte de los casos de rinosinusitis bacteriana aguda. Especies menos frecuentes que causan rinosinusitis en ciertos subgrupos de pacientes incluyen estreptococos β- y α-hemolíticos, Staphylococcus aureus y anaerobios. En la mayoría de los casos una infección viral precedente causa inflamación y congestión en el pasaje nasal, obstruyendo los senos y creando un ambiente adecuado para el crecimiento bacteriano subsecuente. Los hongos, aún a través de la flora normal de la vía aérea superior, pueden causar rinosinusitis aguda en pacientes diabéticos inmunocomprometidos. La causa más común de rinosinusitis fungal no invasiva es Aspergillus sp.

Aunque la rinosinusitis aguda es típicamente infecciosa en naturaleza, la rinosinusitis crónica puede resultar de una combinación de factores, incluyendo infección y respuestas alérgicas. Por ejemplo, la rinitis alérgica es con frecuencia asociada con rinosinusitis crónica comparada con la rinosinusitis bacteriana aguda. Más aún, los pacientes con rinosinusitis crónica muestran una respuesta inmune humoral y celular exagerada a los hongos aéreos. El edema y la inflamación asociados con la rinitis alérgica puede engendrar un aumento en la susceptibilidad de los senos a la infección mediante el bloqueo del drenaje y retrasando la separación mucociliar.

Factores de riesgo

Condiciones médicas

Varios factores pueden contribuir a la aparición, persistencia y recurrencia de rinosinusitis. La presencia de diátesis alérgica predispone a infecciones. Los niños atópicos, en general, tienen mayor incidencia de rinosinusitis crónica. También, los pacientes con asma sufren con frecuencia de rinosinusitis crónica concomitante y exhiben exacerbaciones asmáticas incrementadas hasta que la rinosinusitis es controlada. Otros factores médicos de riesgo incluyen fibrosis quística, estados inmunocomprometidos, disquinesia ciliar y variación anatómica (como desviación septal).

Factores ambientales

La prevalencia de rinosinusitis aguda, recurrente o crónica se incrementa con la exposición directa a los productos de tabaco. El humo del cigarrillo y otros contaminantes ambientales pueden dañar los cilios responsables de movilizar el moco a través de los senos. Los cambios en la presión atmosférica, como volar, escalar en altitudes elevadas o nadar pueden predisponer a una persona a bloqueo de los senos u a la subsecuente infección. Las infecciones bacterianas anaeróbicas asociadas con los procedimientos dentales precipitan 10 % de los casos de rinosinusitis.

Factores nutricionales

Las deficiencias nutricionales han sido implicadas como factores de riesgo para el desarrollo de rinosinusitis y otras infecciones del tracto respiratorio superior. En un estudio de niños sujetos a cirugía para la colocación de tubos de timpanostomia por otitis media frecuente, los pacientes presentaban niveles reducidos de vitamina A y selenio. Otra prueba clínica examinó los niveles sanguíneos de varias vitaminas y minerales en niños con rinosinusitis crónica y encontró niveles significativamente bajos de vitamina C, vitamina E, cobre y cinc en dichos pacientes, comparados con los controles de edad similar.

Complicaciones

Las complicaciones de la rinosinusitis incluyen inflamación periorbital, eritema y dolor facial. En casos raros, la rinosinusitis puede causar problemas médicos serios si no se trata, como osteomielitis (principalmente en hombres adolescentes con sinusitis frontal, que se manifiesta como dolor de cabeza, fiebre e inflamación suave sobre el hueso), infección orbital (que se desarrolla en sinusitis etmoidal, con presión en el nervio óptico que puede llevar a pérdida de la visión), trombosis (en senos etmoides o frontales, con casos de pupila fija y dilatada) e infección severa y esparcida (que puede resultar en abscesos o meningitis, esparcida al cerebro a través de los huesos o los vasos sanguíneos, con mayor frecuencia en pacientes inmunocomprometidos).

Tratamiento

Manejo convencional

Los objetivos primarios del tratamiento de tanto la rinosinusitis aguda como la crónica incluyen reducir la inflamación, erradicar la infección, drenar los senos y asegurarse de que los senos permanezcan abiertos. El tratamiento convencional involucra el uso de corticoesteroides, antibióticos, descongestionantes y antihistamínicos para alcanzar estos objetivos. Sin embargo, muchos pacientes pueden no requerir un acercamiento tan agresivo; por ejemplo, varios estudios han demostrado la carencia de beneficios de los antibióticos para la rinosinusitis aguda clínicamente diagnosticada, con pruebas clínicas que registran que ni amoxicilina o el corticoesteroide budesonida juntos o por separado fueron superiores al uso de placebo para resolver los síntomas; resultados similares se han registrado con un tratamiento antibiótico (amoxicilina-clavunalato) comparado con placebo. La dificultad para distinguir la rinosinusitis viral y la bacteriana en la práctica contribuye a la falta de beneficio de los antibióticos entre ciertos pacientes, y el uso inapropiado de antibióticos puede derivar en resistencia a estos medicamentos.

Irrigación e hidratación nasal

Una estrategia importante para liberar los senos es la irrigación nasal. Numerosos estudios sugieren que la irrigación diaria de los pasajes nasales con una solución hipertónica alivia los síntomas de la rinosinusitis, reduce el uso de antibiótico y limita la ocurrencia de exacerbaciones agudas. La irrigación salina es también útil para los pacientes con rinitis alérgica. La irrigación nasal inunda la cavidad nasal con solución salina tibia, limpiando el exceso de poco y alérgenos al tiempo que humidifica la cavidad nasal. Además de ser sumamente económica, la irrigación nasal es también segura para su uso en niños.

El mantenimiento de la hidratación es un factor clave en el manejo exitoso de la rinosinusitis. El consumo incrementado de fluidos, en forma de tés y sopas, puede mejorar la función ciliar y disminuir la congestión. El uso de un humidificador también está recomendado;  la inhalación del vapor generado por líquidos calientes humidifica adicionalmente las cavidades nasales, que están secas en pacientes con el uso crónico de aerosoles nasales y descongestionantes basados en corticoesteroides.

Para mejorar los beneficios de la inhalación de vapor, varias medicinas herbales pueden ser agregadas a la solución. Aceites esenciales de eucalipto (Eucalyptus globules), pino (Pinus spp.) y hierbabuena (Mentha piperita) actúan primariamente como antimicrobianos, pero también poseen propiedades antiinflamatorias y expectorantes. Un pequeño estudio valoró los efectos de una mezcla de eucalipto, pino, hierbabuena u nuez moscada (Ravensara aromatica) en los síntomas de infección de senos, en pacientes que utilizan 3 gotas de la mezcla en inhalación de vapor por 10 minutos, tres veces al día por 5 días; el grupo que utilizó los aceites esenciales estaba libre de moco y de congestión, mientras que el grupo control presentaba mucosidad verde y congestión persistente.

Estrategias nutricionales en la rinosinusitis

El rábano picante (Armoracia rusticana) presenta efectos descongestionantes similares a los de otros alimentos picantes como pimienta cayena (Capsicum spp.) y curry (Murraya koenigii). Adicionalmente, el rábano actúa como antimicrobiano. En un estudio cohorte prospectivo en Alemania, los pacientes con rinosinusitis aguda tratados con un medicamento herbal conteniendo Nasturtium spp. y raíz de rábano mostró una reducción en los síntomas de forma similar a los pacientes tratados con antibióticos convencionales e incluso mostraron menos efectos secundarios. Cuando sea posible, es recomendable consumir estas substancias directamente de los alimentos (y no en capsulas), pues se piensa que parte de los efectos de estas especias se debe a su sabor y aroma.

La enzima proteolítica bromelina, obtenida del centro de la piña, ha sido utilizada en la rinosinusitis como antiinflamatorio y mucolítico. Un estudio en niños diagnosticados con rinosinusitis aguda encontró que los pacientes tratados con un suplemento de bromelina tuvieron un periodo medio de síntomas más corto que los pacientes tratados con la terapia convencional. En otro estudio, los pacientes con rinosinusitis aguda y crónica que consumieron bromelina demostraron mejoras en la inflamación de la mucosa nasal y en los síntomas en general.

La dosis oral de bromelina es típicamente de 500 a 1000 mg/día y la mayoría de los estudios proporcionan la substancia por 1 semana dividida en varias dosis al día. Las enzimas proteolíticas de la papaya y de otras frutas ejercen efectos similares aunque no hay estudios específicos en rinosinusitis.

Una preparación herbal desarrollada en Alemania para rinosinusitis, compuesta de 5 extractos herbales de Gentiana lutea, Primula veris, Rumex sp., Sambucus nigra y Verbena officinalis, combinada con terapia antibacteriana estándar, reduce significativamente los signos y síntomas agudos de la rinosinusitis, en 1 o 2 semanas.

Numerosos estudios sugieren que los siguientes nutrimentos y no nutrimentos pueden ser benéficos para el tratamiento de rinosinusitis:

•  Vitamina A (mejora la función de los leucocitos, incrementa la respuesta de anticuerpos a antígenos y mantiene la función de los tejidos mucosos).
•  Vitamina C (antiinflamatorio y antioxidante)
•  Cobre (eliminación de radicales libres -antioxidante)
•  Selenio (protege a las células de daño por radicales libres –antioxidante)
•  Cinc (mejora la función de los leucocitos y disminuye la liberación de histamina mediada por IgE)
•  Ácidos grasos ω-3 (antiinflamatorio)
•  Bromelina (antiinflamatorio y mucolítico)
•  Capsaicina (limpia los senos, promueve el drenado y alivia el dolor)
•  Probióticos (mejora la función inmune)

Para la rinosinusitis crónica, los pacientes pueden beneficiarse al eliminar alérgenos comunes de los alimentos como huevo, cacahuate, lácteos, trigo, maíz y fuentes concentradas de azúcar.

Estrategias nutricionales para la rinitis alérgica

La rinitis alérgica es un factor de riesgo para la rinosinusitis y puede ser disminuida con intervenciones dietarias. La espirulina (Spirulina sp.), una cianobacteria con un alto contenido de proteína, ha mostrado ser un efectivo inmunomodulador y un remedio potencial para la alergia, gracias a su contenido de ácido fenólico, tocoferoles, β-carotenos y ácido γ-linoleico que le otorgan propiedades antiinflamatorias, incluyendo la inhibición de la liberación de histamina por los mastocitos, así como ciclooxigenasa-2 y citocinas.

En un estudio con pacientes con rinitis alérgica que recibieron espirulina por 12 semanas, estos presentaron niveles reducidos (32 %) de interleucina-4 (IL-4). Otro estudio encontró que el consumo dietario de espirulina incrementa los niveles de inmunoglobulina A (IgA) en la saliva humana; niveles bajos de IgA secretada están asociados con una mayor susceptibilidad a infecciones del tracto respiratorio superior (URTIs, por sus siglas en inglés) y los pacientes que deficiencia selectiva de IgA experimentan URTIs recurrentes y moderadamente severas, tales como infecciones de oído, sinusitis, bronquitis y neumonía.

Además de sus efectos favorables en la inmunidad local, la espirulina ha mostrado contribuir a una disminución de los síntomas de la rinitis alérgica, incluyendo descarga nasal, estornudo, congestión nasal y comezón. Al evaluar la efectividad y tolerancia de la espirulina en pacientes con rinitis alérgica, el consumo del alga significativamente mejora los síntomas cuando se compara con el placebo, en dosis de 2000 mg/día (dividida en 5 dosis) por 6 meses, sin consumir medicamentos para alergia o rinitis.

La quercetina es un flavonoide con actividad antiinflamatoria de uso potencial en el manejo de la rinitis alérgica. Se encuentra en mayores concentraciones en manzanas y cebollas, e inhibe la liberación de histamina y disminuye la expresión génica del factor de necrosis de tumor alfa, IL-1β, IL-6 e IL-8. Los sujetos con alergias nasales tratados con un aerosol nasal que incluyeron quercetina experimentan un alivio significativo de los síntomas nasales, comparado con preparaciones antihistamínicas orales. La quercetina suplementaria puede ser dosificada a razón de 400 a 500 mg vía oral, 3 veces al día.

La ortiga mayor (Urtica dioica) también ha sido utilizada en el manejo de rinitis alérgica. En un estudio controlado, doble ciego, los pacientes con rinitis alérgica que tomaron 2 cápsulas de 300 mg de extracto liofilizado de Urtica dioica en el inicio de los síntomas reportaron reducciones en los mismos. La ortiga mayor contiene cantidades considerables de vitamina A, potasio, calcio y magnesio, e interesantemente, contiene también histamina, que es una molécula pro-inflamatoria; sin embargo, la histamina también actúa como un autocoide (metabolito que se origina dentro de los tejidos y que actúa como hormona local) para modular la respuesta inmune. La ortiga mayor puede consumirse en forma de cápsula, en dosis de 240 a 300 mg, 2 o 3 veces al día, o en forma de té, mezclando 2 o 3 cucharaditas de la hierba en medio litro de agua caliente.

La petasita (Petasites hybridus) es una planta herbácea en la familia Asteraceae cuyas hojas y raíces contienen sesquiterpenos tipo eremófila que pueden efectivamente manejar los síntomas de la rinitis alérgica. La petasita inhibe la biosíntesis de leucotrienos asociados con la actividad espasmolítica y la hipersensibilidad tipo I y ha sido evaluada como un tratamiento para el asma y la rinitis alérgica; un extracto estandarizado de petasita (8 mg de petasina total, 1 tableta, 3 veces al día) tiene un efecto igualmente efectivo que la fexofenadina (Telfast 180, 1 tableta/día), cuando se compara con el placebo.

Se ha sugerido que los pacientes con rinitis alérgica deben evitar los productos lácteos, los productos con levadura, los aditivos artificiales y la sal común. Al mismo tiempo, se sugiere que estos pacientes consuman frutas y verduras, aceite de olivo extra virgen, linaza, romero, salmón, lenguado y espirulina.

Medidas de prevención

Probióticos

Las medidas preventivas primarias para reducir el riesgo de rinosinusitis incluyen el evitar URTIs virales con probióticos. El fin de los probióticos es establecer colonias microbianas que apoyan la integridad mucosa. Numerosos estudios han demostrado que los alimentos que contienen lactobacilos reducen la incidencia y severidad del resfriado común. Los adultos que consumen un suplemento con bacterias probióticas por 3 meses son menos propensos a desarrollar URTIs, con menos síntomas durante los episodios de URTI que los controles. Adicionalmente, las personas que consumen el suplemento probiótico presentan comúnmente niveles mayores de linfocitos T, incluyendo células CD4+ y CD8+, así como monocitos durante los primeros 14 días de suplementación comparados con el grupo placebo.

Al reducir el riesgo de URTIs, las bacterias probióticas pueden disminuir la incidencia de rinosinusitis. Un estudio doble ciego, controlado con placebo, en pacientes con rinosinusitis recurrente crónica demostró que los participantes que recibieron un probiótico por 6 meses tuvieron menos recaídas y un intervalo mayor a la primera recaída, así como menos uso de antibióticos, al menos por 8 meses.

El xilitol es otra substancia que puede ayudar a preservar un balance microbiano favorable para la mucosa oral. Estudios en Finlandia han demostrado que el xilitol tomado en un régimen de 1.67 g, 5 veces al día, como goma de mascar o 2 g, 5 veces al día, como una solución, redujo la incidencia de otitis media aguda en cerca del 40 % de niños jóvenes. La limitación principal del uso de alcoholes de azúcar es un efecto laxante osmótico dependiente de dosis; sin embargo, los estudios han mostrado que 10 g de xilitol al día (en 5 dosis de 2 g cada una) es bien tolerada por niños e infantes de 9 meses de edad o mayores.

Las substancias que pueden interrumpir la microflora natural del recubrimiento mucoso de los tractos respiratorio superior y gastrointestinal incluyen los antibióticos. Los agentes antimicrobianos activos contra organismos Gram-positivo y Gram-negativo tienen un mayor impacto en la flora intestinal y pueden llevar al crecimiento desmedido de patógenos desfavorables. El consumo de altas cantidades de azúcar ha sido implicado como factor causante de disbiosis intestinal y aunque el mecanismo de esta alteración no ha sido comprendido del todo, se ha sugerido que el alto consumo de azúcar incrementa la liberación de bilis y dado que ciertas especies de bacteria intestinal utilizan los ácidos biliares como fuente de energía, la producción incrementada de ácidos biliares puede resultar en una ventaja competitiva para este grupo de bacterias.

Estrategias nutricionales

La suplementación oral con ácidos grasos esenciales, cinc, selenio y aceite de hígado de bacalao (en variedades saborizadas que contribuyen a su aceptación) puede disminuir la incidencia de URTIs, tanto en adultos como en niños. En contraste, no hay evidencia contundente que sugiera que la suplementación con multivitamínicos, multiminerales o vitamina E sean benéficos para prevenir URTIs en personas ancianas.

Las alteraciones dietarias pueden ayudar también a prevenir síntomas de la rinitis alérgica. Se ha recomendado que los pacientes afectados adopten una dieta de control de Candida, evitando los alimentos que contengan levadura, azúcares refinados, quesos, cacahuates y bebidas alcohólicas, consumiendo en su lugar frutas y verduras que son alcalinizantes y ricas en probióticos, aunque no hay evidencia directa de esta intervención. Dado que la rinosinusitis fúngica alérgica ha sido implicada como un factor causante de rinosinusitis crónica, consumir una dieta libre de levadura puede disminuir la exposición nutricional a antígenos fungales que podrían distraer al sistema inmune de su lucha contra los patógenos relacionados a la rinosinusitis.

Terapias complementarias

La acupuntura es efectiva en la prevención y tratamiento de rinitis alérgica y no alérgica. Una prueba clínica en niños con rinitis alérgica persistente encontró que los niños que recibieron acupuntura por 8 semanas reportaron menos síntomas diarios de rinitis u más días libres de síntomas, comparados con los niños que recibieron acupuntura sham (no directamente en los puntos de acupuntura). No se registraron efectos adversos severos de la acupuntura.

Una estrategia novedosa para mejorar la ventilación de los senos paranasales es zumbar, que incrementa los niveles nasales de óxido nítrico, que tiene actividad antifúngica y antibacteriana. Los pacientes que zumban por 1 hora al día presentan una reducción significativa en los síntomas en los senos a partir del día 4 de tratamiento, aunque falta información que valide este acercamiento.

Factores ambientales

Mejorar la calidad del aire reduce la exposición a alérgenos y por lo tanto reduce la predisposición alérgica. La menor exposición a pelaje de animales y al polvo está asociada con una mejora en los síntomas de rinosinusitis. Es común sugerir envolver cojines en cubiertas reductoras de alergia o en plásticos utilizando un generador de iones negativos.  También se sugiere evitar los irritantes exógenos, como el humo y el esmog, incluyendo el generado por los productos de tabaco.