La degeneración macular asociada a la edad (DMAE) es una enfermedad ocular caracterizada por una pérdida gradual de la visión central, en personas mayores a los 55 años. DMAE afecta principalmente el área foveal de la retina, que se usa para la visión aguda central y presenta dos formas, la atrófica o no neovascular (seca) y la exudativa o vascular (húmeda). La forma atrófica es la más común y leve, se desarrolla gradualmente con el tiempo y generalmente causa una pérdida leve en la visión. La forma exudativa es menos común pero mucho más severa, causando un daño mayor a la visión. Es posible que un paciente presente tanto cambios atróficos como exudativos en la misma retina y aquel con degeneración atrófica puede desarrollar la exudativa posteriormente, aunque la progresión no se comprende del todo.
Los síntomas tempranos de la DMAE son sutiles, como una dificultad para readaptarse a los brillos, disminución en la sensibilidad al contraste y el requerimiento de más luz al leer; posteriormente aparecen dificultad para leer o conducir un vehículo debido a la pérdida de acuidad en la visión central y en niveles avanzados hay problemas incluso para labores manuales o caminar en ambientes no familiares.
Los factores de riesgo no modificables para el desarrollo de DMAE en un ojo incluyen, entre otros, el tener 75 años o más, ser mujer (aunque se presenta en ambos sexos), color de iris azul o verde, raza caucásica, tener uno de los ojos afectado con DMAE y tener familiares con la enfermedad pues es hereditaria y multifactorial (los genes en estudio incluyen, entre otros a CFH, BF, C2, PRSS, LOC, PLEK, TNMD y CFHR1-5).
Existen también factores de riesgo modificables, siendo el más importante el fumar pues aumenta hasta en un 300 % el riesgo de desarrollar DMAE; otros factores modificables son la obesidad y los cardiovasculares (presión arterial elevada, inactividad física, diabetes, enfermedad coronaria, ateroesclerosis, diabetes, proteína C-reactiva de alta sensibilidad, homocisteina e interleucina 6 elevadas).
Adicionalmente existen factores oculares de riesgo como la exposición excesiva a la luz solar o a la luz azul y una baja densidad macular de pigmento óptico.
Por último, los factores nutricionales de riesgo incluyen dieta pobre en luteína y zeaxantina, menos de 2 porciones semanales de pescado, bajo consumo de ácidos grasos poli-insaturados Omega-3 de cadena larga, índice elevado de Omega-6 a Omega-3 en la dieta, alimentos altos en grasas o carbohidratos refinados y un bajo nivel de vitamina D en suero.
Los tratamientos médicos actuales están dirigidos a la DMAE exudativa exclusivamente y se enfocan en la inhibición de la neovascularización que origina la liberación capilar de sangre y fluido en la mácula. No existe un tratamiento médico para la DMAE atrófica, a excepción del nutricional, con comprobada efectividad.
La prevención y manejo nutricional de la DMAE incluyen por un lado incrementar los antioxidantes en la dieta y por otro aumentar el pigmento macular mediante el consumo de carotenoides de xantofila. Existe un traslape entre los antioxidantes y los carotenoides de xantofila debido a que los carotenoides pueden actuar como antioxidantes y estos últimos pueden incrementar la absorción intestinal de luteína y zeaxantina al proteger estos carotenoides pigmentarios.
Los radicales libres se generan por estrés oxidativo pueden ser absorbidos por los antioxidantes para prevenir que estos radicales libres reactivos dañen el ADN o las proteínas celulares. Cuando los antioxidantes absorben un radical libre estos se oxidan (estado pro-oxidativo) y deben ser reducidos (regenerados).
Los antioxidantes comúnmente reconocidos son vitamina C, vitamina E y beta-caroteno. La vitamina C (ácido 1-ascórbico) es hidrosoluble y puede eliminar radicales libres y ser regenerada por glutatión. Las fuentes principales son los pimientos verdes, frutos cítricos, col, brócol, fresa, jitomate, nabo, papa y melón, entre otros.
La vitamina E es liposoluble y se refiere a un grupo de tocoferoles y tocotrienoles con actividad similar en la eliminación de radicales libres. La acción de las vitaminas C y E es complementaria, pues cuando la vitamina E se oxida al eliminar radicales libres, es reducida nuevamente por acción de la vitamina C. Las mejores fuentes de vitamina E son las nueces, semillas, aceite de olivo, granos enteros y las verduras de hoja verde.
Beta-caroteno es un carotenoide que en efecto tiene acción antioxidante y requiere de otros antioxidantes para regenerarse; sin embargo, el caso de este carotenoide es especial, pues su uso está contraindicado en fumadores, bebedores de alcohol o quienes trabajan con asbesto, pues aumenta el riesgo de desarrollar cáncer de pulmón. Los alimentos ricos en beta-caroteno incluyen camote, zanahoria, col rizada, calabaza, melón, nabo, cilantro, lechuga romana y brócoli, entre otros.
El cinc tiene propiedades antioxidantes que protegen a proteínas y tejidos contra el daño por radicales libres y se absorbe mejor cuando procede de proteína animal que de proteína vegetal. Los alimentos con alto contenido de cinc incluyen mariscos (ostras principalmente), carnes rojas, aves, cereales fortificados, granos enteros, leguminosas, verduras de hoja verde y nueces. Debe evitarse su consumo excesivo (más de 40 mg/día) para evitar la toxicidad por cinc. Por otro lado, el alcohol, la diarrea crónica y la mala absorción ocasionada por la enfermedad celiaca, la enfermedad de Crohn, el síndrome de intestino corto y la cirugía bariátrica son factores de riesgo para una deficiencia de cinc.
El ácido alfa-lipoico es un tiol antioxidante benéfico para el tejido de la retina al prevenir el estrés oxidativo y regenerar a otros antioxidantes. El brócoli y la espinaca son las fuentes preferidas de ácido alfa-lipoico y también se le encuentra como suplemento en dosis entre 100 y 200 mg/día.
Los carotenoides de xantofila luteína y zeaxantina promueven la acumulación de pigmento tanto en la fóvea como en amplias áreas de la retina, particularmente cuando se consumen ambos, con un incremento en la agudeza visual. La neuroprotección de fotoreceptores, que contribuye a su supervivencia y diferenciación en la retina, se ha demostrado cuando luteína y zeaxantina se incluyen en la dieta, junto con el ácido decosahexaenoico (DHA), un ácido graso omega-3. Las fuentes alimentarias de luteína y zeaxantina son col rizada, espinaca, lechuga romana, brócoli, maíz amarillo, chícharo, zanahoria, naranja y huevo. Las mejores fuentes de DHA son pescado (particularmente de agua fría) y otros alimentos del mar, incluidas las algas.
Uno de los principales puntos a tener en cuenta es que siempre será mejor consumir alimentos enteros como fuente de estos nutrimentos que consumirlos como suplementos. Los alimentos enteros contienen una mezcla de vitaminas, minerales y fitonutrimentos (carotenoides y polifenoles, entre otros) que actúan tanto como antioxidantes y como anti-inflamatorios. Frutas y verduras son la fuente preferida de estas mezclas de nutrimentos, distinguiéndose brócoli, espinaca, fresa, naranja, manzana y cebolla roja, además de huevo y té verde.
Las recomendaciones alimentarias para prevenir y contribuir al tratamiento de la degeneración macular asociada a la edad, incluyen:
◊ Incrementar el consumo de frutas y verduras, frescas y/o cocinadas. En caso de comer frutas o verduras cocinadas, asegurarse de que la cocción sea suave y masticar bien para que los carotenoides y otros nutrimentos puedan ser mejor absorbidos en el intestino.
◊ Disminuir el consumo de carbohidratos refinados, especialmente los altos en grasas y/o con alto contenido energético.
◊ Incluir en los alimentos periódicamente una porción pequeña de aguacate, que ayuda a la absorción de carotenoides.
◊ Incluir en la dieta un mínimo de dos porciones semanales de pescado, que son una excelente fuente de ácidos grasos poli-insaturados de cadena larga Omega-3. Los vegetarianos estrictos y los ovolactovegetarianos que no deseen comer pescado, pueden obtener el beneficio con aceite de pescado o aceite y extracto de algas marinas.
◊ Las carnes preferidas son carne de res magra, pollo y pescado. Una alternativa es el huevo, particularmente el procedente de gallinas alimentadas con algas marinas, aceite de pescado o harina de pescado.
◊ Los aceites recomendables son los de olivo (de preferencia extra virgen) y canola, pudiéndose consumir también los de avellana, almendra, macadamia, aguacate y palma roja. Los aceites de linaza y nuez son muy sensibles al calor por lo que uso debe limitarse a ensaladas y salsas.
◊ Limitar el consumo de aceites o grasas vegetales con elevados niveles de ácidos grasos Omega-6, como los aceites de maíz, algodón, girasol, soya y cártamo así como la margarina.
◊ Tomar una taza al día de té verde, una copa de vino tinto, extracto o jugo de granada y una pequeña porción de chocolate amargo puede ayudar a prevenir la neovascularización.
◊ Las personas bajo tratamiento con anticoagulantes como la warfarina deben evitar el consumo de verduras de hoja y vegetales verdes por su alto contenido de vitamina K, pero pueden obtener suficientes carotenoides con otros alimentos.
◊ Las personas obesas (índice de masa corporal igual o mayor a 30) y las que han sido sometidas a un procedimiento de bypass gástrico requieren un mayor consumo de frutas y verduras, así como un suplemento de vitamina D3 (calcitriol).
◊ Para evitar la deficiencia de vitaminas liposolubles y otros nutrimentos debido a mala absorción, se recomienda a las personas con resección intestinal, bypass intestinal, enfermedad celiaca, enfermedad de Crohn, enteropatía por SIDA, quimioterapia, terapia de radiación abdominal, amiloidosis y linfoma intestinal, que vigilen sus niveles en suero de vitaminas, minerales y carotenoides. Lo mismo aplica para personas con enfermedades del hígado o del páncreas, al igual que las que presentan obstrucción biliar o aquellas con un tratamiento farmacológico a base de inhibidores de lipasa, como el orlistat.
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