Alimentación durante el trabajo de parto y lactogénesis

El músculo uterino, como todo músculo, requiere hidratación y energía para contraerse efectivamente. Cada entrenador o profesor de educación física conoce la importancia de mantener a los atletas bien hidratados y nutridos, porque la carencia de energía y fluidos reduce la efectividad de la actividad muscular y causa dolorosos calambres musculares. Saltarse aún un solo desayuno hacia el final del embarazo puede disparar la señal de “hambre acelerada” en la mujer y derivar en los síntomas de hipoglucemia.

Existen estudios limitados que liguen directamente el consumo de alimentos y bebidas (o la falta de este) durante el trabajo de parto con el resultado de la alimentación al seno materno para la madre o el bebé. Sin embargo, privando al músculo uterino de nutrición puede causar patrones de contracción ineficientes y dolorosos, que resultan en un trabajo de parto más largo y estresante para la madre y el producto, los cuales son factores de riesgo para una lactogénesis demorada. La ingestión inadecuada de energía durante el trabajo de parto puede también derivar en cetosis. La alternativa a los fluidos orales durante el trabajo de parto –hidratación intravenosa (IV) sin restricción- ha sido identificada como una preocupación para los profesionales de la salud postparto, que asisten a madres y bebés durante el establecimiento de la alimentación al seno. El edema del seno lactante puede evitar que el bebé se acople y alimente de manera efectiva, causa dolor significativo a la madre y puede inhibir la lactogénesis en los críticos días tempranos postparto. Los infantes expuestos a la sobrehidratación materna pierden rápidamente el exceso de peso por agua, llevando a temores de producción inadecuada de leche y/o consumo inadecuado de leche por el infante, que luego deriva en una suplementación temprana (usualmente innecesaria).

La nutrición e hidratación maternas durante el embarazo y la lactancia tienen poca influencia en el volumen producido de leche y solamente una ligera influencia en la composición de la leche, pero en definitiva implican un reto para el inicio y las primeras etapas de la alimentación al seno.

Controversia sobre la nutrición e hidratación oral durante el trabajo de parto

Para cubrir los requerimientos energéticos durante el embarazo, las mujeres son motivadas para consumir por lo menos 200-300 Kcal adicionales por día. Las madres lactantes son motivadas para consumir aproximadamente 500-650 Kcal adicionales diariamente durante la lactancia, dependiendo de su peso postparto. Las mujeres continúan consumiendo alimentos y bebidas en los principios de las labores de parto, típicamente alimentos ligeros más que comidas pesadas o en gran cantidad. A medida que progresa el trabajo de parto, tienden a beber algunos líquidos entre contracciones. Luego de dar a luz, regresan el hambre y la sed, y la madre con frecuencia regresa con gusto a su dieta regular o a los alimentos y bebidas especiales que son comunes en su cultura luego del nacimiento. El trabajo de parto es un reto metabólico altamente demandante para la madre y el feto, de manera similar a otras formas vigorosas de actividad muscular o ejercicio.

Las actitudes y prácticas relativas al consumo de alimentos y bebidas durante el trabajo de parto cambiaron drásticamente con la publicación en 1946 del trabajo de Curtis Mendelson sobre la aspiración gástrica de las mujeres embarazadas sometidas a anestesia general durante el parto. De más de 44 mil embarazos examinados, 66 mujeres sufrieron aspiración gástrica y 2 de ellas fallecieron. De los 45 casos en donde se registró el material aspirado, 40 aspiraron líquido y 5 aspiraron alimento.

En una revisión del año 2003 sobre “nada por la boca” o NPO (non per os) durante el trabajo de parto, reportó que “la muerte o morbilidad significativa por aspiración pulmonar es tan rara que el uso de pruebas clínicas aleatorias controladas para examinar este resultado directamente es imposible… El papel de las políticas NPO para reducir la aparición de este raro evento puede haber sido obscurecido por otras prácticas, incluyendo la intubación y la inducción de secuencia rápida con presión cricoide, antiácidos y antagonistas de H2, anestesia regional y un mayor entrenamiento de los anestesiólogos obstétricos.” En el año 2009 se publicó una prueba clínica aleatoria controlada de ingestión de alimento durante el trabajo de parto y el resultado obstétrico, reportando que “el consumo de una dieta ligera durante el trabajo de parto no influye en los resultados obstétricos o neonatales en las participantes, ni incrementa la incidencia de vómito. Las mujeres a quienes se permite comer en el trabajo de parto tienen duraciones similares de labor de parto y tasas de nacimiento operativo que aquellas a quienes se permite agua solamente.” Los autores notaron que no ocurrió ningún caso de aspiración pulmonar de contenido gástrico y que “no se ha probado que el ayuno prolongado en el trabajo de parto influya en la incidencia de aspiración pulmonar, y algunos médicos y parteras consideran que evitar el consumo de alimento puede ser perjudicial para la madre, el bebé y el progreso de la labor de parto.”

La hidratación intravenosa en lugar de la ingestión espontánea de líquidos durante el trabajo de parto ha sido extensamente investigada en relación a los resultados maternos y a los resultados neonatales, pero no en relación a los resultados de alimentación al seno. La ingestión de alimento y la hidratación oral espontáneos durante el trabajo normal de parto son apoyadas por las instituciones gubernamentales de salud en varios países, la Organización Mundial de la Salud (WHO, por sus siglas en inglés) y grupos profesionales en todo el mundo.

Inexplicablemente, a pesar de la carencia de evidencia que apoye la retención rutinaria de alimentos y fluidos en el trabajo de parto, las guías administrativas actuales para el trabajo de parto de importantes asociaciones obstétricas todavía recomiendan evitar el alimento y la hidratación oral una vez que inicia el trabajo de parto.

Efectos de la hidratación intravenosa en el estrés materno, el edema de seno y la lactogénesis

Por décadas se han reconocido los riesgos de la sobrecarga de fluido en una madre que tiene colocada hidratación intravenosa que no es vigilada de cerca por el personal de salud. El incremento en el uso de anestesia epidural para el trabajo de parto está acompañado por un incremento en e l uso de hidratación IV para evitar la hipotensión supina.  Los profesionales de la lactancia y los profesionales de la salud postparto han expresado su creciente preocupación con el severo edema de seno, aureola y pezón en el segundo o tercero día postparto que parece estar correlacionado con la hidratación IV. El edema inhibe o evita el acoplamiento profundo al seno que está asociado con transferencia efectiva de leche y la ingestión adecuada de calostro y leche por el infante.

La estasis láctea es la principal causa de síntesis de leche deteriorada o reducida; por lo tanto, prevenir la estasis de la leche mediante el aseguramiento de un drenaje temprano y efectivo de la leche (preferiblemente por el infante) es la estrategia más crítica para asegurar una lactogénesis normal. La razón más frecuentemente reportada para los bebes que reciben suplementación y las madres que dejan de alimentar al seno es que no hay suficiente leche. La estasis láctea mayor a 6 horas luego del nacimiento interfiere con el establecimiento normal de una lactancia completa.

La congestión postparto del seno es una gran barrera para el establecimiento de una alimentación al seno efectiva y confortable. Fue recientemente cuando los médicos diferenciaron entre el inicio de secreción copiosa de leche (lactogénesis III) y edema. Es escasa la investigación sobre la relación entre la hidratación IV durante el trabajo de parto y el grado de edema de seno postparto. Teóricamente, la sobrecarga de fluido afecta el proceso de lactogénesis. El suero materno proporciona los componentes que son convertidos en leche por los lactocitos en las glándulas mamarias. En estudios animales, la baja albúmina en suero retrasa el inicio de la lactogénesis II (producción copiosa de leche). Se sabe que la oxitocina actúa como un antidiurético y el aumento e inducción de oxitocina en el trabajo de parto pueden causar retención de fluido en la madre. Se han identificado varios factores que contribuyen a esta condición, como modalidad de parto, número de hijos previos y experiencia con alimentación al seno, pero no se ha incluido a la terapia intravenosa o la infusión de oxitocina en el trabajo de parto como variables.

Muchas madres dejan las instalaciones obstétricas entre el día 2 y el 4 luego del nacimiento, y pueden no tener acceso a apoyo profesional adecuado en la crítica primera semana postparto. Se ha reportado que más del 80% de las madres desea una valoración visual de la alimentación al seno en el tercer día postparto. Cotterman desarrolló una técnica manual llamada ablandamiento por presión inversa (RPS, por sus siglas en inglés) que utiliza el principio de edema con fóvea para ayudar a las madres a superar el edema severo de seno, y que ha sido empleada con éxito en el Reino Unido y otros países. Un seno lleno y doloroso –causado por estasis láctea y/u otros factores- evita o inhibe el acoplamiento profundo y confortable del bebé, y contribuye al dolor y daño del pezón. La madre pronto trata de evitar colocar al bebé en el seno para evitar el dolor, con el consecuente aumento en la cascada de problemas de alimentación al seno materno.

Efectos de la hidratación IV en la estatus del infante, su habilidad para alimentarse y el riesgo de suplementación.

Se ha encontrado una fuerte asociación entre la administración de fluido intraparto a la madre y el exceso de pérdida de peso en los recién nacidos alimentados al seno. Las cargas excesivas de fluido en las mujeres en trabajo de parto están relacionadas a hipoglucemia, hiponatremia, desbalances de electrolitos e hiperbilirrubinemia en los infantes. Al estudiar los infantes a término de madres que recibieron terapia de glucosa intravenosa durante el trabajo de parto espontáneo y el trabajo de parto inducido por oxitocina, se ha reportado que el 5% de las infusiones de glucosa en el trabajo de parto estuvieron asociadas con incrementos en hiponatremia neonatal así como en taquipnea transitoria (respiración acelerada). Los recién nacidos en el grupo hiponatrémico desarrollaron ictericia con mayor frecuencia, comparados con los infantes normonatrémicos. Dado que la succión y deglución del infante están íntimamente relacionadas a la respiración, cualquier afectación respiratoria afecta la habilidad del infante para alimentarse. Los bebés con ictericia neonatal se alimentan pobremente y tienen mayor probabilidad de recibir suplementación.

Un estudio aleatorizado subsecuente examinó la influencia de la terapia IV en las madres en trabajo de parto sobre los niveles de glucosa de los recién nacidos en 45 infantes y madres saludables con nacimientos normales. A las horas 1 y 2 postparto, los infantes del estudio (cuyas madres tenían glucosa al 5% IV) fueron 3 veces más propensos a ser hipoglucémicos. La evaluación del neurocomportamiento utilizando la escala ENNS (Early Neonatal Neurobehavioral Scale) mostró que los infantes hipoglucémicos tenían una disminución significativa de tono muscular y una habituación retrasada a varios estímulos a las horas 1 y 2 de edad. No existió una diferencia estadística entre los reflejos de succión y raíz en ninguno de los grupos, ni tampoco información sobre el contacto temprano entre madres y recién nacidos, incluyendo si fueron alimentados al seno o no. Sin embargo, estos hallazgos son significativos porque el tono muscular del infante afecta directamente la habilidad de éste para succionar y alimentarse, además de que los infantes deben ser capaces de encontrar el seno para succionar de manera efectiva. Los infantes que podrían ser hipoglucémicos son con frecuencia separados para pruebas y/o inapropiadamente suplementados con fluidos orales no humanos, y ambas condiciones interfieren con el establecimiento temprano y exclusivo de alimentación al seno.

La WHO, la Academia Americana de Pediatría (AAP, por sus siglas en inglés) y la Academia de Medicina de la Alimentación al Seno Materno (ABM, por sus siglas en inglés) han publicado guías claras sobre las razones médicas apropiadas para la suplementación de infantes alimentados al seno. Cuando los bebés son verdaderamente hipoglucémicos –confirmado por medición en sangre- la terapia apropiada es glucosa IV, no fluidos orales y específicamente se ha advertido en contra de intentar tratar la hipoglucemia sintomática con fluidos orales.

La hidratación intravenosa durante el trabajo de parto también contribuye a infantes “anegados” quienes pierden cantidades excesivas de peso en el periodo neonatal. Se ha reportado que en los bebés cuyas madres recibieron fluidos intravenosos, el porcentaje de pérdida de peso es 6.17%, comparado con el 4.07% de aquellos cuyas madres recibieron solamente fluidos orales. La pérdida excesiva de peso en los infantes durante el periodo neonatal temprano es con frecuencia una razón para la suplementación agresiva.

Otros efectos de la hidratación IV y la restricción energética en el trabajo de parto

Las madres que experimentan hidratación IV pueden tener consecuencias adicionales para establecer la alimentación al seno. En una serie de artículos se ha reportado que 27% de las madres entrevistadas calificaron la restricción de alimento durante el trabajo de parto como moderadamente a muy estresante, y 58% reportaron que la terapia IV en el trabajo de parto como moderadamente a muy estresante. Quien decide sobre la necesidad de la terapia IV puede también jugar un papel en la confianza de la madre para dar nacimiento y alimentar por sí misma a su hijo.

En un estudio cualitativo del año 2001, luego de ajustar para posibles factores confundidores, las madres que recibieron consejo para ingerir alimentos y bebidas hicieron caso a dicho consejo y el 75% de estas consumió alimento sólido. Luego de ajustar todavía más para factores prognósticos, la incidencia de partos instrumentales debido a la no progresión de la segunda etapa del trabajo de parto fue significativamente más alta en madres que no consumieron alimentos o bebidas: el 12.5% de las mujeres que tuvieron ingestión energética contra el 24% de las mujeres que no la tuvieron.

En resumen,

• La prohibición rutinaria de alimentos y bebidas durante el trabajo de parto es una práctica anticuada que no mejora el resultado de los nacimientos.
• La hidratación intravenosa puede llevar a desbalances de electrolitos, ictericia y otros problemas en el recién nacido, requiriendo tratamiento especial que podría involucrar la separación de la madre y por tanto impactar en la lactancia materna temprana.
• La hidratación IV puede ser un factor que contribuye al edema en el seno lactante, lo que inhibe la alimentación efectiva y la lactogénesis en los cruciales días tempranos postparto.
• Evitar la ingestión oral e instituir la terapia IV es percibida por las madres como doloroso, estresante y restrictivo del movimiento durante la labor de parto y puede llevar a una prolongación de dicho trabajo de parto y a otras intervenciones que impactan la alimentación al seno temprana.